济宁感染性腹泻病例监测哨点医院区级及以上.DOC

附件1 济宁市感染性腹泻病例监测哨点医院 县（市、区） 县级及以上综合医院 乡镇及社区卫生服务中心 备 注 任城区 济宁市第一人民医院 任城众和卫生服务中心 李营卫生院 安居卫生院 邹城市 邹城市人民医院 郭里卫生院 张庄卫生院 香城卫生院 微山县 微山县人民医院 韩庄卫生院 南阳镇卫生院 微山县第三人民医院 欢城卫生院 鱼台县 鱼台县人民医院 鱼城卫生院 老砦卫生院 张黄卫生院 金乡县 金乡县人民医院 东城社区卫生服务中心 金乡县中医院 卜集卫生院 嘉祥县 嘉祥县人民医院 金屯卫生院 嘉祥县第二人民医院 梁宝寺卫生院 嘉祥县第三人民医院 纸坊卫生院 附件2 济宁市哨点医院感染性腹泻监测报表 医院： 年 月 科室 0岁～ 5岁～ 15岁～ 60岁～ 合计 门诊病例就诊总数 构成比（%） 合计 填表人： 附件3 一、基本信息 1.1 患者姓名*：（联系人姓名：）1.2 性别*： □男 □女 1.3 出生日期*：年月日□阳历 □阴历 1.4 患者工作（学习）单位： 联系电话： 1.5 家庭现住址(详填)*：省 地（市）县（区） 乡（镇、街道） 村（社区） 1.6 患者职业*： （只能选择一项） □幼托儿童 □散居儿童 □学生（大中小学）□教师 □保育员及保姆 □餐饮食品业□商业服务 □医务人员□工人 □农民□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员 □家务及待业 □军人 □海员 □长途驾驶员 □其他 □不详 1.7流行病史*：周围是否有类似病人：□有 □无□不详 如果有，人数：人 与患者关系：□同学 □家人 □同事 □其他 二．临床信息 2.1发病日期*：20 年 月 日 2.2就诊日期*：20 年 月 日 2.3就诊前腹泻天数* ：天，一天内最多腹泻次数*：次 2.4粪便性状(可多选) *： □水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样便 □鲜血样便 □黑便 □其他 2.5就诊前有无呕吐*：□有 □无 若有*：则呕吐天数为：天， 一天内最多呕吐次数*：次 呕吐物性状为：□胃内容物 □水样 □血性呕吐物 2.6就诊前是否采用口服补液治疗？ □是 □否 □不详 2.7 是否有其他明显的临床症状*： □发热（体温：℃） □脱水 □呼吸道症状 □神经系统症状 □无 2.8 就诊时是否做过粪便常规检测* ： □是 □否 若是，则检测结果为：WBC：个/HP； 检测结果：□阴性 □+ □++ □+++ □++++ RBC：个/HP； 检测结果：□阴性 □+ □++ □+++ □++++ 2.9初步诊断*：是否为死亡病例*：□是 □否 □不详 2.10收集患者标本前一周内是否使用过抗生素治疗？*□是 □否 □不详， 若是，则请列出： 序号 药物名称 治疗天数 序号 药物名称 治疗天数 1 3 2 4 三．标本采集情况* 3.1粪便标本：g / ml 采集日期：年月日 填表人姓名： 填表日期： 年 月 日  济宁市感染性腹泻标本采样登记表 样本编号 患者 姓名 性别 年龄 职业 住址与联系电话 发病 日期 就诊 日期 采样 日期 标本 类型 检测结果 备注 细菌 病毒 填报单位： 填报人： 填报日期： 济宁市感染性腹泻暴发疫情基本情况调查表 编号 姓名 性别 年龄 发病 日期 发病 时间 症状 腹泻 （/天） 大便 形状 呕吐 （/天） 腹痛 恶心 发热 （最高体温） 其它 症状 是否 就诊 症状消失 是否采集标本