重庆兽药经营质量管理规范检查申请表.DOCVIP

附件2： 重庆市兽药经营质量管理规范 检查申请表 申请企业名称： （公章）　　　 经营地址： 　　　 　　 　 法定代表人： 　　　 联系人： 　　　 联系电话： 　　 　 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日 制  1. 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP”检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名 （公章） 年 月 日 表一 兽药GSP”检查申请表 1.企业名称 2.开办时间 3.经营地址 邮 编 4.仓库地址 邮 编 5.法定代表人姓名 电 话 6.法定代表人住址 邮 编 7.企业负责人姓名 电 话 邮 箱 8.联系人姓名 电 话 传 真 9.经济性质 10.经营方式 11.经营范围 12.年营业额 （万元） 13.年利润额（万元） 14.人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 15.兽药GSP”实施 情况介绍（可附页） 1.区县（自治县）畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日 1.备 注 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 表二 企业人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 表三 企业场所和设施设备一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房 面积 （㎡） 辅助用房 面积 （㎡） 办公用房 面积 （㎡） 动物诊疗 场所面积 （㎡） 备注 兽药仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 （㎡） 冷库 面积 （㎡） 阴凉库 面积 （㎡） 常温库 面积 （㎡） 特殊管理兽药专库面积 （㎡） 设施设备 序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注 说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。 —1—