重症患者的凝血障碍20110519.pptVIP

重症患者的出凝血障碍与治疗对策 吴静 福建省老年医院ICU 约半数以上的ICU患者有不同程度的止血 功能障碍。据统计，约16%的ICU患者可因 凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见 于四分之一以上的患者。 常见的出凝血障碍病因 血小板减少症和/血小板功能异常 凝血功能异常 多种机制异常并存 血小板减少症 肝素诱导的血小板减少症 其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂） 妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染 血小板功能异常 抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、 肾上腺糖皮质激素 体外循环、血小板自身抗体、原发血液病 凝血功能异常 肝素过量 维生素K缺乏 香豆素类过量 鼠药中毒 肝脏移植 获得性抗凝物质 SEPSIS 脓毒症凝血功能异常 炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞（EC）在TNF?α和IL?6 等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径 凝血系统与炎症相互促进：凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。 多种机制异常并存 DIC 稀释性凝血病 严重创伤 肝脏疾病 肾脏疾病 DIC 败血症和严重感染 创伤 器官受损，如胰腺炎 恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病 产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤 严重肝损害 毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血 不符、移植排异 DIC 我国DIC诊断标准 ISTH的DIC诊断评分系统 DIC处理 抗凝治疗 肝素 治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。 预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。 其他：AT、APC和TFPI APC 处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南 上提到rhAPC可用在重度脓毒症和临床估 计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为 2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级 肝素应用 对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 u/kg/h)，而不需要监测APTT值延长至正常对照的1．5～2．5倍，与监测APTT相比观察出血体征更为重要。(Ⅳ级，C级) 日本DIC治疗指南 肝素过量的对策 1mg盐酸鱼精蛋白中和1mg肝素 1mg盐酸鱼精蛋白中和166IU低分子量肝素钙注射液（速碧林） 每1?mg鱼精蛋白可抑制100?IU低分子肝素钠（法安明/克赛） 减少肝素应用的出血并发症 掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动 性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、 心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用 尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药 以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间 （APTT）检测抗凝效果,并据此调整剂量 尽量不合用阿司匹林 肝素抗凝期间尽量避免肌肉注射 维生素K缺乏 长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用 胆道梗阻、各种吸收不良性疾病 维生素K缺乏的试验室检查特征为PT延长 凝血功能异常-肝素过量 低分子肝素钠(法安明/克赛) 低分子肝素钙（速碧林） 凝血功能异常 肝素过量 维生素K缺乏 FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 香豆素类过量 鼠药中毒 肝脏移植 获得性抗凝物质 * 生理性止血机制主要包括血管收缩，血小板血栓形成及纤维蛋白凝块形成与维持三个时相。血浆凝固形成的终产品——纤维蛋白网形成，从而加固血小板血栓达到二期止血 血栓素A2（TXA2） 危重症时，血小板功能异常大多与血小板减少和或凝血异常并存，单纯的获得性血小板功能异常很少引起出血 非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素通过阻断血小板合成前列腺素而抑制血小板功能 血液病：急性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病（原发性血小板增多症和骨髓纤维化） 长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素均因维生素K的摄入量减少引起维生素K缺