医院临床信息系统用户手册.doc

临床信息系统 培训手册 （住院医生工作站） 2007年3月  目 录 第一章 前言 4 第二章 住院资料 5 一、 基本信息 5 二、 住院病历 5 （一） 基本信息 5 （二） 病 历 5 （三） 专科检查 6 （四） 初步诊断 6 （五） 住院病历的打印 7 三、 病程记录 7 （一） 病程记录的书写 7 （二） 普通打印方法 8 （三） 病程记录的续打 8 四、 病情摘要 8 五、 谈话记录 8 六、 会诊资料 9 七、 手 术 9 （一） 进入手术界面 9 （二） 术前小结 10 （三） 术前讨论 10 （四） 手术记录 10 八、 提 醒 11 第三章 医 嘱 12 一、 医 嘱 12 二、 检验 12 三、 跨科处置申请 12 四、 待处置病人 12 五、 处置完成 13 第四章 出院资料 13 一、 出院记录 13 （一） 基本信息 13 （二） 住院经过 14 （三） 诊断资料 14 （四） 手术资料 14 （五） 出院情况 14 （六） 出院医嘱 15 二、 出院医嘱 15 （一） 新增医嘱 15 （二） 修改医嘱 15 （三） 删除医嘱 15 三、 病案首页 15 （一） 基本信息 16 （二） 入院资料 16 （三） 住院资料 16 （四） 出院资料 16 （五） 统计评估 17 四、 死亡资料 17 （一） 死亡记录 17 （二） 死亡讨论 17 五、 24小时入出院记录 18 六、 24小时死亡记录 18 第五章 其 它 19 一、 密码修改 19 二、 查房 19  前言 登录系统 鼠标双击电脑桌面上的快捷图标“海泰临床信息系统”，即可进入系统登陆页面；或者首先打开IE浏览器，在地址栏中输入1:9080/ZYEMR，确认之后就能够出现海泰电子病历系统的登录页面。当出现登录页面后，用户可以将地址添加到收藏夹中，下次进入系统时只需要到收藏夹中取得相关的地址就可以进入登录页面了。 在进入如上图的登录页面后，用户需要输入自己的用户名和密码，点击“登陆”，系统经过权限校验后便可以进入住院医生工作站。假如密码输入错误或者输入的用户名不存在，系统都会给出相应的提示信息并拒绝让当前用户登录。初始密码为123456，用户可以在系统中修改。注意这里的密码输入的内容都用统一的隐码“*”。 住院医生工作站 点击左侧功能按钮区中的功能按钮后，右侧页面即会显示病人选择操作区： 该区域内包含待归档病人列表、选择病人的模式和当前模式所对应的病人列表三个内容操作项，具体为： 待归档病人列表：列出了当前病区内所有现已出院但病历尚未归档的病人，选择其中的一条记录，就可以查看并修改该待归档病人的住院资料。 选择病人的模式：包括“本人”、“**病区”、“诊疗组”、“跨科处置病人”及“转科病人”五种模式。其中“本人”对应的是当前登陆者所管辖的病人；而“**病区”模式下列出的是该病区所有的病人；“跨科处置”模式下列出的是其他科室申请由该病区处置的病人。 病人列表：显示选择模式下所对应的病人列表，只有在列表中选择了一个特定的病人之后，在编辑内容区内才可显示具体的功能操作页面。 住院资料 基本信息 功能：可以对病人的基本信息进行修改。病人的基本信息从建卡处自动导入，但信息是不完全的，操作员有必要在这里再次进行数据的查漏补缺处理，确保病历中要求具备的项目都有数据维护（目前可以病案首页为基准）。 操作：点击左边功能列表中的基本信息按钮，系统将进入病人基本信息的修改页面。该页面上病人信息除病人ID号外，其余均可选择填写或修改，操作完毕后点击“保存”按钮即可。 住院病历 功能：提供书写和查看病人的住院病历功能，包括基本信息、病历、专科检查、初步诊断四部分内容。 操作：点击左边的功能列表中 “住院病历” 按钮，并选择“本人”模式下的病人，即可开始对住院病历进行书写。依次填写“病历、专科检查、初步诊断”等等。 基本信息 操作：点击左侧功能按钮区中的“住院病历”，默认进入的是“基本信息”页面，也可以通过点击页面上方的功能标签进入该页面。 该页面上部分基本信息根据上述“基本信息”模块中数据自动显示，并且不可以修改，如需要修改，需进入到上述“基本信息”模块进行操作。 记录日期可以点击后面的时间选择按键进行选择，不可以直接输入。 病史陈述者、住院次数系统会默认显示内容，也可以直接在输入框中进行修改。 操作完毕后，点击页面下方的“保存”按钮，则数据保存成功。 点击页面上的“打印”按钮，可选择预览该份病历打印样式及直接打印该份病历。 病 历 操作：点击页面上方的“病历”标签按钮，进入病历填写页面。 书写病历有三种方法，具体如下： 方法一：直接在填写页面上对应的标题后输入内容，然后点击“保存”按钮进行保存。 方法二：利用知识库中维护的文本模板进行填写。点击