执业医师考试-病史书写与体格检查.ppt

病史书写与体格检查 松江区中心医院 金智敏 住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史 体格检查 一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族 出生地：省、市、县 职业：具体到工种 工作单位，住址，联系电话 供史者：注明与患者的关系，可靠程度 入院日期：急危病人注明时、分 记录日期 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 主诉 症状、体征及持续时间 患者就诊的主要原因 简要精练，一般不超过20个字 与主要诊断一致 主诉多于1项时，按时间先后次序列出 特殊情况：如白血病入院定期化疗 现病史 1. 对主诉症状的进一步描述： 起病情况：患病时间，发病缓急，前驱症状、可能的病因和诱因 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度 病情的发展与演变：持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素 举例 患者在无诱因下感胸闷 患者在晨练慢跑时感胸闷，呈胸骨后憋气闷痛感，停止活动休息后缓解，持续约5分钟。——心绞痛 患者青年男性，打网球后感左侧胸闷，左肩背部活动时隐痛。——气胸 中年女性，近1月来安静休息时感胸闷，持续时间10余小时，活动、干活时症状不明显。 现病史 2. 伴随症状： 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系 与鉴别诊断有关的阴性资料 现病史 3. 诊疗经过： 何时、何处就诊，作过何种检查，者段何病，经过何种治疗，药物剂量，及其效果 4. 一般情况： 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况 现病史 与现病有关的病史，虽年代久远也应包括在内 若存在2个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录。不得主观臆测 既往史 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 系统回顾 呼吸系：慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难、胸痛、咯血史。 循环系：心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。 消化系：慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。 泌尿生殖系；尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。 内分泌及代谢系：畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。 神经精神系：头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 个人史 出生地及居留地：血吸虫疫水接触史，到过地方病或传染病流行地区及接触情况 生活习惯及嗜好：烟、酒、毒品（用量及年限） 职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 冶游史：不洁性行为、性病史 婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况 月经史、生育史 　　　　　经期天数　　　　　　　　　　　 初潮年龄——————月经时间（闭经年龄） 　　　　　月经周期天数 生育情况：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有否患与患者同样的疾病；如已死亡，记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎等传染病 有无家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等 体 格 检 查 体 格 检 查 自我介绍 当患者的面清洗双手 患者取平卧位，检查者站在患者的右侧 T：腋温5分钟 P：桡动脉，至少30分钟 R BP 体 格 检 查 体温　℃，脉搏　次／分，呼吸　次／分，血压　／mmHg　 体 格 检 查 一般情况 发育：正常、异常 营养：良好、中等、不良、肥胖 神志：清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷 体位：自主、被动、强迫 面容表情：安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容、特殊面容 检查能否合作 体位 自主体位：活动自如，不受限制 被动体位：不能自己调整体位，极度衰竭、昏迷 强迫体位： 强迫仰卧位——急性腹膜炎 强迫侧卧位——一侧胸膜炎、大量胸腔积液 强迫坐位——急性左心衰（端坐呼吸） 强迫蹲位——先心 强迫停立位——心绞痛 辗转体位——胆道蛔虫症、肾绞痛 角弓反张位——破伤风、小儿脑膜炎 体 格 检 查 皮肤、粘膜 颜色：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素 温度、湿度、弹性，水肿 皮疹、瘀斑、紫癜 皮下结节、肿块　 蜘蛛痣、肝掌，溃疡、瘢痕 毛发：生长、分布 肝掌和蜘蛛痣 体 格 检 查 淋巴结 头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结 腋下淋巴结 腹股沟淋巴结 淋巴结肿大：部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕 体 格 检 查 头部 头颅： 有无畸形（大小、形状），无压痛，无外伤及疤痕。头发（量、色泽、分布，有无秃发）