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执业医师考试-病史书写与体格检查
病史书写与体格检查 松江区中心医院 金智敏 住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史 体格检查 一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族 出生地:省、市、县 职业:具体到工种 工作单位,住址,联系电话 供史者:注明与患者的关系,可靠程度 入院日期:急危病人注明时、分 记录日期 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 主诉 症状、体征及持续时间 患者就诊的主要原因 简要精练,一般不超过20个字 与主要诊断一致 主诉多于1项时,按时间先后次序列出 特殊情况:如白血病入院定期化疗 现病史 1. 对主诉症状的进一步描述: 起病情况:患病时间,发病缓急,前驱症状、可能的病因和诱因 主要症状的特点:部位、性质、持续时间及程度 病情的发展与演变:持续性还是间隙性发作、进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素 举例 患者在无诱因下感胸闷 患者在晨练慢跑时感胸闷,呈胸骨后憋气闷痛感,停止活动休息后缓解,持续约5分钟。——心绞痛 患者青年男性,打网球后感左侧胸闷,左肩背部活动时隐痛。——气胸 中年女性,近1月来安静休息时感胸闷,持续时间10余小时,活动、干活时症状不明显。 现病史 2. 伴随症状: 各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,与主要症状之间的相互关系 与鉴别诊断有关的阴性资料 现病史 3. 诊疗经过: 何时、何处就诊,作过何种检查,者段何病,经过何种治疗,药物剂量,及其效果 4. 一般情况: 目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠情况 现病史 与现病有关的病史,虽年代久远也应包括在内 若存在2个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述 凡意外事故或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录。不得主观臆测 既往史 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 系统回顾 呼吸系:慢性咳嗽,咳痰,呼吸困难、胸痛、咯血史。 循环系:心悸、气急、胸痛、咯血、水肿、高血压、晕厥、心脏病史、风湿病史。 消化系:慢性腹痛、嗳气、反酸、呕血及黑便、黄疸、慢性腹泻、便秘史。 泌尿生殖系;尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑史。 内分泌及代谢系:畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、第二性征改变史。 神经精神系:头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 个人史 出生地及居留地:血吸虫疫水接触史,到过地方病或传染病流行地区及接触情况 生活习惯及嗜好:烟、酒、毒品(用量及年限) 职业及工作条件:工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 冶游史:不洁性行为、性病史 婚姻史 未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康情况 月经史、生育史 经期天数 初潮年龄——————月经时间(闭经年龄) 月经周期天数 生育情况:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数 家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,有否患与患者同样的疾病;如已死亡,记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎等传染病 有无家族遗传性疾病,如糖尿病、血友病等 体 格 检 查 体 格 检 查 自我介绍 当患者的面清洗双手 患者取平卧位,检查者站在患者的右侧 T:腋温5分钟 P:桡动脉,至少30分钟 R BP 体 格 检 查 体温 ℃,脉搏 次/分,呼吸 次/分,血压 /mmHg 体 格 检 查 一般情况 发育:正常、异常 营养:良好、中等、不良、肥胖 神志:清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷 体位:自主、被动、强迫 面容表情:安静、忧虑、烦躁、痛苦,急、慢性病容、特殊面容 检查能否合作 体位 自主体位:活动自如,不受限制 被动体位:不能自己调整体位,极度衰竭、昏迷 强迫体位: 强迫仰卧位——急性腹膜炎 强迫侧卧位——一侧胸膜炎、大量胸腔积液 强迫坐位——急性左心衰(端坐呼吸) 强迫蹲位——先心 强迫停立位——心绞痛 辗转体位——胆道蛔虫症、肾绞痛 角弓反张位——破伤风、小儿脑膜炎 体 格 检 查 皮肤、粘膜 颜色:正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素 温度、湿度、弹性,水肿 皮疹、瘀斑、紫癜 皮下结节、肿块 蜘蛛痣、肝掌,溃疡、瘢痕 毛发:生长、分布 肝掌和蜘蛛痣 体 格 检 查 淋巴结 头颈部:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结 腋下淋巴结 腹股沟淋巴结 淋巴结肿大:部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、压痛、瘘管、瘢痕 体 格 检 查 头部 头颅: 有无畸形(大小、形状),无压痛,无外伤及疤痕。头发(量、色泽、分布,有无秃发)
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