第二十二章 肝胆胰疾病病人的护理2.docVIP

第二十二章 肝胆胰疾病病人的护理 第二节 门静脉高压病人的护理 一、疾病概要 【门静脉解剖概要】 是因门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征。 门静脉在解剖上有三个特点： 两端都是毛细血管网 门静脉系统没有静脉瓣来控制血流方向 门静脉与腔静脉之间，有四个交通支： 胃底、食管下段交通支： 直肠下段、肛管交通支： 前腹壁交通支： 腹膜后交通支： 正常情况，上述交通支细小，较少血流通过。 【病因】 1.肝内型门脉高压症：最常见与肝炎后肝硬变引起，其次肝癌、肝内胆管疾病。 2．肝外型门脉高压症：肝外门静脉的血栓、受压、先天性狭窄或闭缩等引起。 【病理生理】 门脉高压病理变化： 脾肿大、脾功能亢进：引起红细胞、白细胞、血小板均减少。 交通支开放：最重要的是胃底、食管下段交通支，破裂可致大出血。 腹水： 【临床表现】 1．脾肿大、脾功能亢进：病人有白细胞减少、血小板降低、增生性贫血和出血倾向。 2．呕血和便血：食管胃底曲张静脉破裂引起大出血是门静脉高压中最凶险的并发症。 由于：肝功能损害引起凝血功能障碍 脾功能亢进导致血小板减少 发生出血，难以自止。出血量大可达1000-2000ml。可诱发肝昏迷。 3．腹水：是肝功能损害的表现，由于 肝功能不良使白蛋白合成率降低，血浆胶体渗透压降低。 肝内类固醇激素（醛固酮）的神经垂体的抗利尿激素增多，使肾小管对钠、水的重吸收增加，导致水钠潴留。 门脉高压可影响脏层腹膜的吸收功能。 4．其它可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔，可发生细菌性腹膜炎。 【辅助检查】 1．血常规检查全血细胞减少 2．肝功能检查血清转氨酶和胆红素增高，血清蛋白下降，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。 3．食管吞钡X线检查 4．B超检查： 5．纤维喂镜 6．MRI 7．纤维腹腔镜 【治疗原则】 门静脉高压症以内科综合治疗为重点。其外科治疗的主要目的是制止食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。 1．非手术治疗对有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道大出血的病人，原则上尽量以非手术疗法为主。 补充血容量 止血 三腔管气囊压迫止血 2．手术治疗 外科治疗的主要目的是制止急性食管胃底曲张静脉破裂引起大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。方式如下： 门-奇静脉断流术： 门静脉分流术：适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好者。 脾切除： 腹腔静脉转流术 肝移植 二、护理 （一）术前护理 【护理评估】 1.健康史 2．身体状况 3．心理状况和社会支持系统 【护理诊断/问题】 【护理措施】 1．心理护理 2．预防上消化道出血的护理 合理休息与适当活动 饮食 避免引起腹压升高的因素 避免引起血压升高的因素 有出血史患者的护理 3．减少腹水的形成或积聚的护理 注意休息 限制液体和钠的摄入 测量腹围和体重 保肝治疗 维持水、电解质、酸碱平衡 4．急性出血期的护理 紧急处理 迅速补充血容量 止血药物的应用 硬化剂疗法 介入放射疗法 三腔管气囊压迫止血 三腔管的护理 （1）插管前准备： 做好解释工作； 仔细检查三腔管的质量、是否通畅、弹性：注射器试测气囊的容气量，将充气的气囊放入水中，观察是否漏气。其他物品的准备。 （2）插管方法： 经鼻腔或口腔，咽部需表面麻醉； 三腔管前部涂液体石蜡或甘油，边插管，边嘱病人作吞咽动作； 深度胃气囊进入胃腔，向胃气囊注气150-200ml，轻轻外拉三腔管，使胃气囊压迫贲门胃底，用500g重力牵引固定。 可从胃管用等渗盐水冲洗，冲洗液变清，可暂不充食管气囊。 病人仍呕血，向食管气囊注气100-150ml，压迫食管黏膜。 （3）置管后护理： 头转向一侧，便于吐出唾液，经常抽吸口腔、鼻腔分泌物； 润滑鼻腔，调整牵引绳，防止鼻翼及口唇部黏膜压伤； 压迫期每12小时放气20-30分钟，使胃黏膜局部血液循环暂时恢复，再重新注气。 严密观察，详细记录胃肠减压引流液，判断出血是否停止。床边备剪刀，胃气囊破裂，导管上升到鼻咽腔阻塞呼吸道，要立即把三腔气囊管剪断。 放置48-72小时（或止血24小时）考虑拔管。先放食管，再放胃气囊。继续观察12-48小时，无出血，吞服液体石蜡30-50ml拔出三腔管。 5．加强基础护理 6．术前准备 （二）术后护理 【护理评估】 手术情况 身体状况 心理状况和社会支持系统 【护理诊断/问题】 【护理措施】 1．心理护理 2.一般护理 卧位与活动 饮食 应用抗生素 维持体液的平衡 3．保护肝脏 4.病情观察 密切观察病人神志、生命体征的变化 观察胃肠减压、腹腔引流液的色、质、量 观察切口 观察腹部体征 5．观察和预防并发症 肝性脑病 静脉血栓形成 胸膜炎、肺部或腹腔感染