循证医学与治疗指南的价值【医学医药课件 ppt】.ppt

* 指南中所推荐证据的等级 支持性证据： 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（MCT/META分析） 执行良好的随机对照临床研究，病例数100人（SCT/MCT/META分析） 执行良好的COHORT研究 执行很好的CASE-CONTROL研究 不严格的对照或无对照的研究 有冲突的证据但对推荐方案有支持 专家观点 * 评 级 的 分 类 A级：证据1-3 B级：证据4-6 C级：证据7 对指南而言，A级证据可以认可 当没有A级证据时，部分B级证据可以补充作为支持性证据 C级证据不予考虑 * BPH综合症的诊断步序 强制性的： 尿路超声 肾功能 膀胱 前列腺体积 （特别推荐 经直肠超声） 可选择的： 经尿道超声 排尿记录 其他检查： 排泄性尿路造影 尿道膀胱造影 内窥镜 尿流动力学（鉴别梗阻 和逼尿肌功能不全） * 外科治疗的绝对指征 反复尿潴留 反复尿路感染 反复血尿 膀胱结石 BPH引起肾功能不全 * 保 守 治 疗 警惕观察 药物治疗 —植物制剂 —α阻滞剂 —5α- 还原酶抑制剂 * 警 惕 观 察 轻度症状（IPSS7） 进展缓慢或间断出现症状者，需定期复查 症状进展者，需药物治疗 残余尿大于100毫升：治疗 * α受体阻滞剂 有效改善临床症状 对最大尿流率的改善有限 减低BOO有争议 在治疗前需排除BOO 长期服用对症状及尿流率的改善有效 有多种副作用 * 5α-还原酶抑制剂（非那雄胺） 减少前列腺内双氢睾酮 缩小前列腺体积 疗效良好，尤其对前列腺体积较大者 有效改善症状 有效增加最大尿流率 减轻BOO的效果还有待进一步观察 治疗前应先评估BOO 已证实能长期改善症状及尿流率 减少发生急性尿潴留的危险性和需要手术的危险性 * 植 物 制 剂 各种制剂之间不能相互比较 需要对各种成份分别证实其有效性（目前缺乏定义及标准） 难以对不同的化合物进行定性 对改善排尿障碍有一定的短期效果 至今只有2项6个月的临床研究（Phytosterol制剂) 至今尚无长期对照研究证实其疗效 * 保守治疗: 结论⑴ 能改善症状 不能改善BOO 并发症少 如果IPSS7，等待观察（至少每6个月随访一次） 对植物制剂疗效的最终评价尚需进一步研究 * 保守治疗: 结论⑵ α受体阻滞剂治疗BPS有效 当前列腺体积30ml时（治疗前需对可能存在的膀胱出口梗阻作出诊断），5α还原酶抑制剂治疗BPS更有效 * 医生的决定一定是正确的？ 如今这种观念受到挑战 尽管许多决定是正确的，但有些可能有错误，需要一个精确的机制来决定 医生的许多决定是武断、易变、 不合理的解释 这种武断对某些病人来说意味着不是最理想的或是有害的处理 * 循 证 医 学 应用简单的在医学文献中寻找相关信息来阐明特殊临床问题的过程 科学原理和常识判断信息的价值 应用信息解释临床问题 * 病人谁在 循证医学是指导下 接受治疗 谁就能得到 良好的治疗 * 医 师 谁能对他掌握的知识不断更新他就能在临床实践中有良好表现 * 任何外部证据必须与个人的临床经验相结合，才能决定怎样对每一个具体病人进行治疗。 * 我们要时刻将每个病人视为独立的个体。并用最先进的理论指导治疗作为首要目标，这样指南就不会（不应该）被认为是一种有妨碍的官僚形式。 * 循 证 医 学 乐观：1/3病人的治疗与现代医学研 究的结果相一致 悲观：只有1/10（！）病人的治疗 与现代医学研究的结果相一致 * 有关非那雄胺的临床研究 研究 SCARP PROSPECT PROWESS 非那雄胺的尿流动力学研究 PLESS 5年临床研究的经验 北美非那雄胺研究 斯堪的那维亚开放延长研究 研究时间 2年 2年 2年 2年 4年 5年 5年 6年 * 非那雄胺与循证医学 非那雄胺能长期缓解症状，缩小前列腺体积，减少AUR及手术危险性 PLESS研究表明PSA1.3ng/ml者效果更好 荟萃分析：发现前列腺体积30ml者效果更好 * 循证医学与治疗指南的价 值 * 随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊治方法越来越多。就“LUTS”及BPH而言也是如此，其治疗方法就包括手术疗法，微侵袭性技术及药物几大类治疗方式。 * BPH传统治疗法及其它可供选择的治疗 * 手术与器械治疗 TURP 开放手术 TUIP 激光 TUVP 球囊扩张 TUNA