南山区孵化器建设扶持计划申请表.docVIP

受理编号： 受理时间： 南山区孵化器建设扶持计划 申请表 申请单位（盖章）： 法人代表： Email: 联系电话： 手机： 传真： 联 系 人： Email: 联系电话： 手机： 传真： 单位地址： 单位网址： 填报时间： 年 月 日 深圳市南山区科学技术局制 二○○九年 申请单位承诺书?????????? ??????????????? ????? 申请单位（公章） 年??? 月???? 日 一、孵化器基本情况 孵化器名称 法定代表人 身份证号码 手机 注册时间 注册地点 注册资本 法人代码 开户银行 银行帐号 在职人数 孵化器面积 在孵企业数 在孵企业上年申请各类政策资金情况 国家级 累计项数 累计金额 省级 累计项数 累计金额 市级 累计项数 累计金额 区级 累计项数 累计金额 注册类型 □事业单位 □国有企业 □国有控股企业 □民营企业 □其他 孵化器类型 □国家级孵化器 □市级级孵化器 □其他 孵化器类别 □科技类孵化器 □文化产业基地 □其他 目 前 股 本 结 构 序号 股东名称 出资额（万元） 出资形式 持股比例 1 万元 % 2 万元 % 3 万元 % 经营范围（按 营业执照） 在孵化服务方面的特色 能够参与孵化器联盟的重点工作内容 孵化器近三年获政府经费资助情况 获资助项目名称 资助部门 资助时间 资助金额 资助形式 验收时间 借款偿还情况 还款时间 二、在孵企业情况 序号 在孵企业名称 法人代表 联系电话 经营内容 上年营业收入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：提交完整名单，如表格不够可自行增加或报附件。三、申请资金情况 申请资金金额 资金使用计划 承诺与保证 本单位申请本项资金所提供的资料真实、准确、完整且无重大遗漏，如有弄虚作假，本单位愿意承担相关责任。 企业法定代表人（签字） 企业公章 年 月 日  四、本申请所附材料清单 附件名称（在已附材料前面打钩） 数量 是否必备材料 备注 1、资金申请报告 是 2、孵化器自成立以来的工作小结以及下一步工作思路 是 3、上年度审计报告 是 4、营业执照复印件 是 5、组织机构代码证书复印件 是 6、税务登记证书复印件 是 7、法人代表身份证复印件 是 8、其它相关材料 备注：装订时申请表放在最前面，附件按以上顺序进行装订。 6