许萍萍腹部胸部外伤护理查访2008年12月.pptVIP

二十七病区护理查房 指导老师：缪爱梅 主讲人：许萍萍 湖州师范学院医学院 二十七病区护理查房 陈积欢，男，74岁，，于3天前在家中不慎摔倒，当即感胸闷胸痛，腹胀腹痛，恶心未吐，并出现血尿，在外院CT检查示：腹腔内出血，肾周血肿，予输血补液治疗未见好转，为求进一步治疗转至我院，CT示双侧胸腔积液，左下肋骨骨折，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，予左侧胸腔闭式引流，予抗炎、止血、补液及支持对症治疗，拟“多发伤：胸腹部闭合性损伤”收住我科，入科时神志清，精神软，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸稍促。左胸腔闭式引流管在位，畅，排出80ML的血性液，腹胀明显，左侧腰部肾区稍膨窿，尿管在位，畅，有肉眼血尿，吸烟20支/天，乙吸50余年，BP130/80mmhg，T37.4 ,R20次/分,实验室检查:RBC3.6克 11种戈登型态 1、健康感知-----健康管理型态： 患者吸烟50年，无饮酒史，无药物过敏史。 即往体键,患者的医从性状况良好。 2、营养-----代谢型态：患者平时食欲良好，不偏食。 3. 排泄形态：患者大小便正常，无排便困难。 4、运动-----活动型态： 发病前有适量运动，摔倒后疼痛，活动受限制， 术后卧床休息。 11种戈登型态 8、角色-----关系型态： 患者基本能接受病人角色，家庭、邻居、病友、医患关系和睦、友好。 9、性-----生殖型态： 23岁结婚，家庭和睦，患者已婚，有2子4女。 10、应对-----压力耐受型态： 平时遇到较大问题通常与家人商量决定。目前重大问 题是此次生病住院。 11、价值------信仰型态： 患者无宗教信仰，认为健康最重要． 护理诊断 P1体液不足 P2低效性呼吸型态 P3疼痛 P4腹胀 P5有引流异常的可能 P6排尿异常 P7潜在并发症:出血 P8潜在并发症:感染 P9自理缺陷 P10知识缺乏 P1体液不足 【相关因素】与创伤、肾裂伤损伤大血管引起大出血有关 【护理目标】患者能维持充足的循环血量 护理措施 1、密切观察生命体征 2、记24h出入量,观察排除液色,性状,量 3、卧床休息、血压平稳后取半卧位，以 利于引流 4、心理护理,必要时给少量镇静剂 5、吸氧,3-5L/min 6 、测血生化,常规,术前四项 7、按医嘱输RBC2U,血浆200ML，RBC2U*3 8 、按医嘱给予乳酸林格,维C2.0,KCL15ML 效果评价：患者能维持充足的循环血量 P2低效性呼吸型态 【相关因素】肺部损伤有关 【护理目标】病人表示已改善呼吸效果,减少呼吸作功,呼吸频率,深度在正常范围 护理措施 1、评估病人呼吸频率和深度 2 、去半卧位,使用缩唇呼吸和腹式呼吸,提高通气量,降低CO2储留 3、教会病人使用放松技术,减轻焦虑 4、陪护一位 P3疼痛 【相关因素】胸壁伤口、引流管放置的位置；肾周软组织损伤；肾包膜张力增加；血液外渗刺激腹膜 【护理目标】病人疼痛得到缓解或消失 护理措施 1、休息：绝对卧床休息，保持环境安静 2、给氧：3L／MIN鼻塞给氧 3、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 4、陪护一位 5、病人咳嗽时协助按压胸部，减少胸部张力 6、病人咳嗽时轻提引流管 7、严密观察肾区及胸腹部情况，诊断未明确前禁用杜冷丁 8、保持引流通畅，及时向医生提供拔管指征 效果评价：病人疼痛得到缓解 P4腹胀 【相关因素】左肾伤挫裂；活动减少 【护理目标】患者腹胀减轻，腹部叩诊呈鼓音 护理措施 1、禁食，胃肠减压 2、取半卧位休息 3、密切观察生命体征q1h 4、心理护理，鼓励床上运动 5、认真听取主诉，及时密切观察病情 6、予肛管排气，低压肥皂水灌肠 7、遵医嘱予洛赛克40mg、维佳能2.0qd，观察药效与副作用 效果评价：患者腹胀减轻，腹部叩诊呈鼓音  P5有引流异常的可能 【相关因素】密闭式引流管脱出；引流管口堵塞；引流管位置放置不当 【护理目标】保证胸腔引流的有效功能，尿管通畅 护理措施 1、观察引流情况，每2H一次，将插管予皮肤接触处做好标记，观察是否脱出 2、不定时挤压引流管 3、发现有引流液突然减少，要查找原因 4、仔细听双肺呼吸音，两侧进行对照 5、必要时拍胸片确定插管位置是否正确，有无胸腔积液。 效果评价：12月29日胸腔引流已拔除，尿管通畅 P6排尿异常 【相关因素】留置导尿,血尿,肾损伤 【护理目标】尿色清,小