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医疗器械经营企业许可证申请材料登记表 企业名称 √ 企业类别私营有限公司 经 营 企 业 申 报 资 料 （各一份） 申报资料情况 (申请人填写) 受理资料情况 (受理人填写) 1 《医疗器械经营企业许可证申请表》 《医疗器械经营企业许可证申请材料登记表》 3 工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件 4 拟办企业质量管理人的身份证、学历或者职称证明复印件及个人简历 拟办企业质量人员的学历或者职称证明复印件 6 拟办企业组织机构与职能专职质量管理人员职能 7 拟办企业注册地、仓库的地理位置图、平面图（注明面积）、房屋产权证明或者租赁协议（租赁房屋产权证明）复印件 8 拟办企业产品质量管理制度文件及储存设施、设备目录 注：以上资料均需按A4标准制作；复印件均需加盖企业公章。 申请人（签名）：__________________ 日期: 年 月 日 受理人（签名）__________________ 日期: 年 月 日 受理编号：沪（ ）械经许□□□□-□□□ 上海市医疗器械经营企业许可证申请表 （拟办）企业名称 √ 申 请 人 （盖 章） 联 系 人 √ 联系电话 √ 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ） 上海市食品药品监督管理局制  填表说明 一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 三、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。 四、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。 五、未办理“营业执照”的企业可不填写“企业(单位)代码”、“营业执照编号”和“登记注册类型”。 六、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。 七、拟申请经营范围，按照《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称确定。 八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。 九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。  企业全称 √ 上级主管单位 企业(单位)代码 □□□□□□□□--□ 企业类别 二类□ 三类□ 营业执照编号 登记注册 类型 私营有限责任公司 企业“许可证”注册地址(经营地) 邮编 电话 企业仓库地址1 邮编 电话 企业仓库地址2 区（县） 邮编 电话 企业仓库地址3 区（县） 邮编 企业通讯地址 区（县） √ 邮编 √ 电话 √ 传真 √ 法定代表人 √ 手机号码 √ 企业负责人 √ 手机号码 √ 质量管理机构负责人(或专职质量管理人员) √ 手机号码 √ 企业从业人员数 √ 质量管理人数 √ 拟申请经营范围 √  企业人员花名册 序号 姓 名 性别 岗 位 学历 专业 职称 备 注 1 √ √ √ √ √ 身份证号码 √ 2 √ √ √ √ √ 身份证号码 √ 3 √ √ √ √ √ 身份证号码 √ 4 √ √ √ √ √ 身份证号码 √ 5 √ √ √ √ √ 身份证号码 √ 6 7 8 9 注：1、企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。 2、企业在不同仓库工作的情况也请注明。 申请经营主要医疗器械产品的情况 产品名称（规格、型号） 供应商 类别 注册证号 企业许可证（备案）号 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 注： “产品类