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肾移植病理学 北京大学病理学系，肾脏病研究所 邹万忠 肾移植排斥反应的病因发病机制 组织相容性抗原(Histocompatibility An- tigen)、主要组织相容性基因复合体(Major Histocompatibility Antigen Com-plex,MHC)、人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen,HLA) 细胞性排斥反应(Cellular Rejection) 体液性排斥反应(Humoral Rejection) 组织学分级： I级：单个核细胞局灶性单层或双层浸润于小动脉内膜下间隙（轻度动脉内膜炎），无纤维素样坏死，无梗死，无肾间质出血。 II级：炎症细胞呈双层或多层浸润于小动脉内膜，并可出现于中膜，可见小灶状动脉壁的纤维素样坏死和局灶轻度的肾间质出血，无梗死。 III级：小动脉管壁全层炎，或纤维素样坏死，可见梗死、严重的肾间质出血。 5，慢性排斥反应(Chronic Rejection) 慢性排斥反应多数出现于移植后数年。有的缓慢出现，有的在数次急性排斥反应后，进展为慢性排斥反应。 慢性排斥反应的发生机制为体液免疫和细胞免疫反应共同参与。 移植肾缩小，苍白，硬韧，瘢痕增多。免疫荧光常见IgG和C3沿小动脉壁沉积。光镜检查主要分三种类型： （1）???? 慢性动脉闭塞：该型多由急性血管性排斥反应迁延而来。 （2）???? 间质硬化：肾间质弥漫纤维化，肾小管萎缩和消失，肾小球缺血性皱缩。。 （3）???? 移植性肾小球病：肾小球系膜细胞和基质增生，基底膜增厚及双轨征形成。 组织学分级： I级：增厚的动脉内膜未超过中膜。肾小管萎缩和肾间质纤维化未超过肾实质的2/3。 II级：动脉内膜增厚但未超过中膜的2倍。肾小管萎缩和肾间质纤维化的面积未超过肾实质的2/3。 III级：增厚的动脉内膜超过了中膜的2倍，或原来的血管腔约已缩窄了75％。弥漫性肾小管萎缩和肾间质纤维化。 * * 肾移植是治疗肾衰竭的有效方法 由于肾脏的结构和功能特点，肾移植是各种器官移植开展较早，效果较好的器官 肾移植自1902年开始动物实验，1950年应用于临床，我国1960年开始，1976以后，在各地开展 肾移植的主要问题是：手术技能和长期存活，后者主要涉及避免和减轻移植肾的排斥反应(Rejection) HLA-B HLA-C HLA-A BF,C2,C4 HLA-D/DR SB 肾移植排斥反应病理的分类： 分类原则： （1）临床表现：发热，衰弱，移植肾区肿账疼痛，肾功能减退。 （2） 移植的时间。 （3）移植肾的病理变化 A , 经典分类： 1, 超急排斥反应（Hyperacute Rejection） 常发生于移植肾与受体血液循环接通后即刻或数分钟后。偶见于移植后1－2天，称迟发性超急排斥反应（delayed hyperacute rejection）。 超急排斥反应属于体液免疫反应，受体血液内存在抗移植肾血管内皮的特异的MHC抗体,或血型不符。 移植肾体积迅速肿胀、青紫和出血，原已排出的尿流突然终止。免疫荧光：IgG和C3沿肾小球和小动脉内膜呈线状沉积。光镜：肾小球毛细血管和小动脉内膜水肿，内皮细胞肿胀、变性和脱落，管腔有多形核白细胞浸润，广泛血栓形成，肾间质出血，进而肾实质坏死，若不及时摘除移植肾，将出现大块坏死或肾破裂。 2, 急性加速排斥反应（Acute Accelerated Rejection） 常发生于移植后数天，移植肾排尿急剧减少，肾功能急剧下降。 急性加速排斥反应属于体液免疫反应，受体血液内存在抗移植肾血管内皮或抗组织相容性抗原的特异抗体。 移植肾肿胀，点片状出血。免疫荧光：IgG和C3沿肾小球和小动脉内膜呈线状沉积。光镜：严重的血管性排斥反应，内膜水肿、内皮细胞变性脱落，乃至血栓形成，肾间质可见淋巴和单核细胞浸润。 3, 急性肾小管间质性或细胞性排斥反应 (Acute Tubulointerstitial or Cellular Rejection) 常发生于移植后一周，但有时出现于数月乃至一年后，肾功能减退。 急性肾小管间质排斥反应属于细胞性免疫反应。对免疫抑制剂治疗敏感。 移植肾苍白肿胀。免疫荧光检查常呈阴性结果。光镜可见肾间质水肿，局灶状或弥漫性淋巴和单核细胞浸润，常以小血管和肾小球周围为重。免疫组化显示