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毒蛇咬伤中毒汉中市人民医院急诊科  宁华 2012.7.13 * 概述 世界上有毒蛇近500中，我国至少有50中，主要分布在长江以南地区。 常见毒蛇分类 1.眼睛科：眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇 2.蝰蛇科：蝰亚蛇科 蝰蛇 蝮亚蛇科 尖吻蝮蛇、竹叶青、蝮蛇 3. 海蛇科：海蛇 世界蛇咬伤东南亚地区多，中国长江以南蛇咬伤较多。长江以北以蝮蛇常见，东南沿海有海蛇。 特点：伤者多为农民、渔民及野外工作者。咬伤部位多是：手、臂、足、腿。季节：夏、秋两季多见。 * 发病机制 毒蛇口内毒腺中的毒液经排毒管、牙齿注入人体组织。蛇毒液呈淡黄色、琥珀色、白色、无色 蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%为蛋白质，主要为酶和非酶多肽毒素以及非毒蛋白质。 毒蛇对伤口局部作用： 蛇毒中神经毒可麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木；阻断运动神经与横纹肌之间神经冲动，引起瘫痪。所含磷脂酶A2科释放组胺、5-羟色胺和缓激肽，引起伤口局部水肿、炎症反应及疼痛；透明质酸酶使局部炎症进一步扩展。蛋白质溶解酶破坏血管壁，引起出血、损伤组织、局部坏死。 * 蛇毒对全身的作用 由于各种毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此对全身损害也有差别。一般而言，眼镜蛇科蛇毒以神经毒为主，蝰蛇科及蝮亚蛇科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为明显，而海蛇科的蛇毒则以肌毒为突出。 临床表现 一、神经毒损害 眼镜蛇蛇咬伤局部伤口反应较轻，仅有微痒、疼痛、感觉缺失。约1-6小时出现全身症状。首先发力、头晕、眼花，继而胸闷、呼吸困难、恶心、晕厥。接着神经症状迅速加剧，眼睑下垂、视力模糊、吞咽困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大。最后呼吸浅快不规则，出现中枢或周围呼衰。 * 心脏毒和凝血障碍毒损害 蝰蛇和竹叶青咬伤后，症状大都在0.5-3小时出现。局部红肿、疼痛，常伴水泡、出血坏死。肿胀迅速向肢体扩展，并引起局部淋巴结疼痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数有发热。美洲美洲尖吻蝮及亚洲蝰蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血，大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰。 肌肉损害 海蛇咬伤后的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬、进行性无力、腱反射消失、眼睑下垂、牙关紧闭。横纹肌坏死释放钾离子引起严重心律失常，肌球蛋白阻塞肾小管，引起急性肾衰。海蛇神经毒与眼镜蛇临床表现相同。 * 注：许多眼镜蛇、蝰蛇常兼有神经毒、心脏毒和凝血障碍毒等临床表现。蝮蛇咬伤后临床表现与眼镜蛇相似。因此从临床表现上很难鉴别是哪一种毒蛇咬伤。 患者出现面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾衰、DIC和呼吸衰竭，提示预后严重。 诊断 蛇咬伤的诊断一般不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，应鉴别是否系毒蛇咬伤和非毒蛇咬伤。毒蛇咬伤有时需与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别。 * 治疗 被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤处理。 一、局部处理 （一）绷扎 限制肢体活动。在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上侧用绷带紧贴皮肤绷紧，阻断淋巴回流，可延迟蛇毒扩散。直至采取有效伤口局部清创措施或注射抗蛇毒血清后，方可停止绷扎。 （二）伤口清创 沿牙痕作“一”字形切开伤口，用1:5000高锰酸钾溶液或2%双氧水以及生理盐水彻底清洗伤口，用胰蛋白酶2000-5000U加0.25-0.5%普鲁卡因或蒸馏水稀释，作局部环封。胰蛋白酶是一种广谱解毒药，宜早用。盖上敷料，将肢体放在低位，使伤口渗液容易引流。 * 二、特效解毒措施 ①抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20-30分钟内更好。 ②单价特意抗蛇毒毒素疗效最好，应首选。但仅在已确知被何种毒蛇咬伤后才能使用。如不能确定毒蛇种类，则可选多价抗蛇毒血清。 ③抗蛇毒血清一般采用静脉注射，肌注效果差。应用之前要做皮试。皮试方法：取0.1ml抗血清+1.9ml生理盐水稀释20倍，取0.1ml于前臂掌侧皮内注射，20分钟后注射部位皮丘在2cm以内，且周围无红晕和蜘蛛足为阴性。皮内注射阳性者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。 * 用法 各地所生产的抗蛇毒血清效价不一，通常剂量每次3-5支，先用5%葡萄糖溶液稀释，每只10ml，然后加至500ml内静脉滴注。蛇毒半衰期为26-95小时，因此抗蛇毒血清需用3-4天。 我国精制抗蛇毒血清的一次剂量：精制蝮蛇抗蛇毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇、眼镜蛇抗蛇毒血清均为10000U 三、中医治疗 临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富经验和实际的效果。比较有名及临床疗效好的