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药品供货企业(供方)一览表 共 页 第 页 供货企业名称 详细地址 邮编 电话 传真 许可证号 营业执照 编号 GMP/GSP 证书号 供货品种 供方档 案编号 合格供货方档案表 建档日期： 企业名称 地址 法人代表 联系电话 邮政编码 许可证编号 执照编号 生产经营范围 经营方式 企业概况 产年值 质量认证情况 主 要 产 品 质量管 理机构 负责人 人数 联系方式 综 合 评 价 质量部门负责人： 日期： 附资料： 合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记证 首营企业审批表 填表日期： 企业名称 类别 拟供品种 详细地址 法人授权书 邮政编码 E－mail 传真 联系人 联系电话 许可证 许可证名称 许可证号 企业名称 负责人 生产经营范围 有效期至 企业地址 发证机关 营业执照 企业名称 注册号 法人代表 经济性质 注册资金 生产经营范围 经营方式 企业地址 发照机关 质量认证证书编号 有效期限 供 货 企 业 信 誉 度 考 察 考察人： 日期： 采 供 部 意 见 负责人： 日期： 质 量 管 理 部 审 核 意 见 负责人： 日期： 总经理意见 签名： 日期：  首营品种审批表 日期： 药品编号 药品名称 规格 剂型 单位 装箱规格 生产企业 批准文号 质量标准 有效期 储存条件 出厂价 采购实价 批发价 零售价 药品包装、标签、说明书是否符合规定 药品性能、用途： 采购员申 请原因及 数量 采购员： 日期： 采供部审 批意见 签字： 日期： 质量管理部审批意 见 签字： 日期： 总经理审 批意见 签字： 日期： 所附资料 药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告 供货方销售人员登记一览表 姓 名 身份证号码 企业名称 企业地址 销售品种 登记日期 备 注  本企业所经营的进口品种一览表 第 页 序 号 管理代码 药品中文名称 商品名 规格 效期