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吞咽障碍的评定与康复 新乡医学院临床三系康复教研室 复旦大学附属华山医院康复医学科 贾 杰 概 述 吞咽障碍是神经系统疾病中常见的合并症 神经疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍 吞咽障碍还包括精神性吞咽障碍（功能性吞咽障碍。吞咽机制正常）和病理性吞咽障碍（吞咽通道的结构出现病理性改变，使食团由口腔运送到胃受到阻碍） 近年神经源性吞咽障碍日益受到神经康复界重视，吞咽障碍的康复成为神经康复中的一个重要的课题 口腔的解剖生理 前：口唇 两侧：脸颊 上：上齿列、硬腭、软腭 下：下齿列、舌、口腔底 脸部及口腔内的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌 咽的解剖生理 上方：鼻腔 前上方：口腔 下方：喉和食管 是呼吸道和消化道的组成部分 正常的吞咽过程 口阶段 1.准备阶段 2.自主阶段 咽阶段 食管阶段 口准备阶段 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽 这个过程中唇、舌、颊、软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部 口自主阶段 舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程 咽阶段 食团由口峡送入咽，刺激软腭和咽峡周围，引发吞咽反射 1. 腭咽闭合：软腭上升，咽后壁向前突出，以封闭鼻腔，防止食物进入鼻腔。——迷走神经、舌咽神经支配 咽阶段 2. 咽缩肌群收缩、蠕动运动，使食团通过咽部。——迷走神经控制 3. 吞咽中枢控制的气道保护机制：喉上提：——舌下神经支配喉闭合：——喉返神经支配 4. 环咽括约肌松弛：食物进入食道 食道阶段 以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段 有三个生理性狭窄部位 有二处有括约肌，防止食物逆流 异常的吞咽 吞咽障碍发生率 脑卒中：30％～45％ 左侧半球卒中28％；右侧半球卒中21％；脑干卒中67％ 颅脑外伤：27％ 脑瘫：40％ 帕金森病：50％～70％ 重症肌无力：15％～63％ 灰质炎后综合征：18％ 病因分类 上运动神经元和皮质疾病： 血管性卒中，MS，炎症，梗阻，肿瘤，外伤 上下运动神经元病： 肌萎缩侧索硬化，肌萎缩 下运动神经元病： 灰质炎后综合征，周围神经系统，神经肌肉结点病，肌病 吞咽障碍的评价 目的： 明确吞咽障碍是否存在 明确引起吞咽困难的部位和机制 明确可能的病因 推测吞咽障碍的过程 在此基础上，制定相应的治疗计划 吞咽障碍的评价 病史： 现病史：吞咽障碍病史，伴随症状和附加症状 过去史：是否有引起吞咽障碍的疾病 家族史：是否有肌病和肌营养不良的家族史 吞咽障碍的评价 病史： 药物史： 抗痉挛药物、抗胆碱药物、抗抑郁、抗精神病、抗锥体外系药物 局部口腔麻醉药物，β受体药，酒精及烟均可降低食管括约肌肌张力及促进胃食管返流 吞咽障碍的评价 临床检查： 一般检查：进食方式，水电解质状态，有否流唾液 口咽喉部状态：口唇开闭，唇颊肌力感觉。口咽喉反射，牙齿和唾液状况 呼吸系统检查：呼吸频率深度，咳嗽反射、肺部疾病 吞咽障碍的评价 临床检查： 骨骼肌肉检查：姿势、畸形、肌张力、ROM，肌力及颈和肢体协调性 神经系统检查：精神状态、交流能力、语声、脑神经反射 吞咽障碍的评价 实验室诊断 影像学检查：区别真假性球麻痹 吞咽X线电视透视检查(VFSS)： 1.口腔期情况 2.钡剂从口腔向咽喉部输送情况 3.观察咽喉期情况 4.钡剂流入气管内情况 5.咽喉-食管有无停滞 6.食管情况 吞咽障碍评定 实验室诊断 反复唾液吞咽测试——RSST 饮水试验法—— 喉镜检查 其他：吞咽表面肌电描记，纤维内窥镜检查 反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test, RSST） 引用才滕荣一，1996 决定吞咽功能的要素分为吞咽反射的引发性和吞咽运动的协调性 吞咽反射的引发低下，往往是假性球麻痹吞咽障碍的问题所在 RSST是一种测定吞咽反射引发性的方法 饮水试验 引用洼田俊夫，1982 洼田氏饮水试验：患者坐位，饮温水30ml，让其“像平常一样喝下” 1 级：能1次(5s内)饮完，无呛咳 2 级：1次饮完，但超过5s，或分2次饮完， 无呛咳 3 级：能1次饮完，但有呛咳 4 级：分2次饮完，但有呛咳 5 级：屡有呛咳，全部饮完有困难 判定标准：1级为正常，2级为可疑、3级以上为异常 食管吞钡造影检查（Barium Esophagram） 在X线透视下，动态观察钡剂由口——咽——喉——胃的过程。 不适用于危重患者 钡剂可