呼慢性喘支裴泽州.docVIP

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 014 住 院 号166706 医 保 姓 名 裴泽州 工作单位 阿勒泰市政维护处 性 别 男 性 住 址 阿勒泰市统建楼 年 龄 77岁 入院日期 2008-3-11 18时02分 族 别 汉 族 记录日期 2008-3-11 23时30分 籍 贯 安徽安庆市 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可 靠 性 可 靠 职 业 工人 主 诉：反复咳嗽、咳痰20年余，心悸、气喘5年余,加重1周。 现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰 量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量多不超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2003年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，并渐出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿，本次病后精神差，腹胀、纳差，高枕卧位入眠差，二便无异常，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。 既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：155489） 婚姻史： 家族史： 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏98次 /分 呼吸22次 /分 血压130/85㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，消瘦，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉 着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头 形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓桶状，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈过清音，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及散在哮鸣音，两侧肺底湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率98次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。 病历续页 姓名 裴泽州 科别 急 床号 014 住院号 166706 医保脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（