2002讲义-89例腹腔镜TME.ppt

腹腔镜全直肠系膜切除术 Laparoscopic total Mesorectal excicion 丁卫星 (Wei-xing Ding) 广东佛山市第一人民医院 胃肠外科(528000) 应用电视腹腔镜外科技术实施直肠全系膜切除术(TME)。在手术中，处理肿瘤的基本原则和手术方式并没有改变。 一、TME概念 自1982年R.J.Heald首次提出TME概念后，已得到越来越多学者的认可,并成为当今直肠癌根治术的“金标准”。 手术要点(原则)： 1、骶前间隙锐性分离，保持盆筋膜脏层完整无损； 2、肿瘤远端直肠系膜切除不小于5cm，中低位直肠癌完全切除远端系膜； 3、直肠两侧韧带在根部切断； 4、直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉约1cm处切断，完全切除系膜。  二、开展腹腔镜TME的条件 电视腹腔镜设备，胃肠道手术需配备超声刀。 同类开腹手术经验的专科医生。 观念的更新，摆正腹腔镜技术的位置。 足够的病例数，开展大宗的前瞻性随机对照研 究（RCT)。 病人有较好的经济基础。 三、腹腔镜结直肠手术的发展史 1990年Flower及1991年Jacobs先后用腹腔镜行乙状结肠（癌）切除获得成功。 1992年Kokerling首次成功地在腹腔镜下进行miles手术。 优点：腹壁切口小、胃肠道干扰少、术后疼痛轻、下床活动早、胃肠功能恢复快、伤口美观效果较好。这已逐渐得到公认。 世界首例Scorates远程合作系统与Aesop机器人辅助下腹腔镜乙状结肠癌切除术 2002年佛山国际腹腔镜外科新近展学术研讨会 四、手术方式 1、全腹腔镜式（直肠前切除术） 2、腹腔镜辅助式 手辅助式（Hand-Pork装置） 单纯辅助式（加中小切口） 前切除（腔镜下完成高位的操作） Miles（腹组手术） 穿刺孔(Trocar)安置 A点： 脐上2cm置入10mm Trocar入腹腔镜； B点(主操作孔)： 右下腹两髂前上脊连线水平以下、 并以肿瘤位置而定,置入12mm Trocar。此孔定位 是否准确将直接影响到手术操作能否顺利进行。 C点（副主操作孔）： 脐下2cm、右腹直肌外缘，置入 5mm Trocar； D点： 平脐、左腹直肌外缘，置入5或10mm Trocar， 先作副操作孔，后扩大取标本。在Miles’手术中 此孔定位低2cm并以次做人工肛门。 A、腹腔镜头孔 D点做人工肛门(Miles术） 手术操作 直肠前切除术： 1、探查病灶：直径小于2cm 的肿瘤要术 中肠镜定位，用5cm长的棉线带测量下切 缘、上钛夹作标志。并排除多原发癌。 2、用超声刀分离，松解结肠脾曲。 3、向上分离至十二指肠球部水平下缘。 4、肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎（上钛夹） 一般不用切割缝合器 男性的盆腔分离 可见精囊腺 右侧直肠中动脉（钛夹钳夹） 切口保护 取标本 结直肠吻合 肿瘤下缘3cm离断肠管（切割缝合器）、5cm处切断系膜。 腹-会阴直肠癌根治术： 1、分离乙状结肠、直肠同前切除术。向下分离至肛提肌水平，保留直肠系膜的完整性。 2、距肿瘤上缘约15cm处用切割缝合器离断乙状结肠。 3、会阴部仍采用传统的手术方法，与腹组会合后从会阴切口拖出直肠及病灶。 4、会阴放置引流管一根。 5、左下腹套管孔扩大将乙状结肠近端拖出与腹壁缝合形成人工肛。 女性Miles手术的盆腔分离 可见左侧 下腹下神 经 离断肠管 人工肛门 五、手术效果的评价 目前最大的争议： 1、手术的根治性？ 生存率 局部复发率 2、腹壁切口癌肿的种植？ 3、手术并发症的发生率？ 根治效果 关键的问题：手术中病灶的切除范围与淋巴组织的清除。 Hoffman 等认为：腹腔镜手术切除的标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量均与常规开腹手术没有显著差异。 Hartley等比较57例腹腔镜与52例传统开腹结直肠癌切除术，经过＞2年的随访，证实两者在肿瘤的复发率、开腹切口与trocar穿刺口的肿瘤