肝功能衰竭-本科.pptVIP

目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。 致病机制： 肠细菌合成GABA GABA↑ 肝清除能力↓ 血脑屏障 *突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑ *细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制 昏迷 GABA学说 γ-氨基丁酸学说 假说三 假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis 肝性脑病发病机制 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 假性神经递质学说 中心论点 肝功能严重障碍 假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积 神经冲动传递障碍 中枢神经系统功能障碍 昏迷 假性神经递质学说 脑干网状结构是维持意识的基础 大脑皮质 间脑 脑干网状结构 上行神经冲动 多次更换神经元 次级神经元 神经递质 突触 假性神经递质学说 正常及假性神经递质 CHOHCH2NH2 HO HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 CHOHCH2NH2 HO 羟苯乙醇胺 假性神经递质学说 二者结构相似，功能相差10倍左右 蛋白质 细菌 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 转化 苯乙胺酪胺 β-羟化酶 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑内 肠内 1、假性神经递质如何产生： 假性神经递质学说 肝功能不全 或经侧支循环 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元无法正常兴奋 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepatic failure 假性神经递质学说 2、假性神经递质如何引起肝性脑病： 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 假性神经递质学说 假说四 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis 肝性脑病发病机制 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降 (decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能 得到改善 血浆氨基酸失衡学说 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) 中心论点 胰岛素 胰岛素 /胰高血糖素 BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 血浆氨基酸失衡学说 血浆氨基酸失衡学说 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展。 血浆氨基酸失衡结果： 血浆氨基酸失衡学说 正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 芳香AA 支链AA 与支链AA竞争入血-脑屏障 假性递质↑ 网状系统 昏迷 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑ 血浆氨基酸失衡学说 当前的观念 高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生 肝性脑病发病机制 血氨 血氨 胰高血糖素 胰岛素 BCAA/AAA GABA能神经传导 氨基丁酸转氨酶 脑内GABA GABA毒性 脑内谷氨酰胺生成 氨基酸代谢紊乱 促进 高血氨形成与维持 分泌 (+) (+) （-） 肝性脑病发病机制 其它因素的作用 1、低血糖 2、脑水肿 3、碱中毒 NH 3↑↑ →刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒 腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒 pH↓ NH 3 + H+ NH4