17、麻醉深度监测（孙明贤）(1).ppt

麻醉深度监测 孙明贤 南桐总医院麻醉科 请问： 麻醉？？？ 麻醉深度？？？ 一、概念——麻醉 麻 醉 一世纪，希腊哲学家Dioscorides(迪奥斯科里德 )首先使用ANESTHESIA(麻醉 )来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。 1846年，Oliver Wendell Holmes(奥利弗·温德尔·霍姆斯 )使用ANESTHESIA (麻醉 )描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。 乙醚麻醉 麻醉—乙醚麻醉时病人的状态 乙醚麻醉—金标准：全麻状态是由一系列可辨别的生理状态所组成的，它可以与适合于人体手术的乙醚所致的状态相比较。不依赖于任何原理，可以作为一种参考或者金标准。 Prys-Roberts(普里斯 –罗伯茨) 麻醉应包含两方面的内容，即对意识和伤害性刺激反应的抑制，对意识的抑制使患者对手术刺激无感知 美国麻醉科医师协会 麻醉 麻醉科医师对无意识的病人严密监测并根据情况给予相应的控制和治疗措施，即麻醉深度及内环境的调控，特别是现代麻醉恢复室要求更高。 全麻状态的组成成分 从临床作用的角度: 意识丧失（Unconsciousness） 制动（Immobility） 镇痛（Analgesia） 对病人的无伤害 (Not harming the patient) 二、概念——麻醉深度 麻 醉 深 度 1847年，Plomley（普拉姆利 ）首先明确提出“麻醉深度”： 陶醉 兴奋 深麻醉。 Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia），兴奋谵妄期（Delirium），外科手术期（Surgical stage），和呼吸麻痹期（Respiratory analysis）。 此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。 1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。 1945年Lancet（柳叶刀 ）社论提出： 麻醉危险在此之 前100年是过深 麻醉危险在此 之后是过浅（麻醉 过浅易致术后 认知功能障碍） 术中知晓 认 知 功 能 1990年～1993年，Griffins（格里芬 ）： ①有意识的知晓，有显性记忆 ②有意识的知晓，无显性记忆 ③无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆 ④无知晓 麻醉深浅的影响 合适的麻醉深度? 麻醉深度 是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度（动态平衡）。 随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中。 三、麻醉深度监测 当前临床常用指标 血流动力学指标 瞳孔大小 流泪 出汗 呼出末二氧化碳波形 麻醉深度监测技术 MLAEP（中潜伏期听觉诱发电位 ）在监测镇静/麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点： MLAEP是大脑对声音刺激的主动反应； MLAEP波形有明确的解剖学定位。 BIS是第一个得到FDA批准的用于监测药物镇静催眠作用的特殊技术。 脑电双频谱指数（bispecn-al index，BIS） BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，BIS值的大小能很好地监测麻醉深度，减少麻醉药的用量，确保患者术中无知晓、术后无记忆；提供快速清醒和拔管的指征，提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间；使术后意识恢复更完全；使术后恶心、呕吐发生率更低；用于指导ICU患者镇静药用量，使患者维持于更加平稳的镇静水平；可使麻醉维持更为平稳，但对镇痛成分监测不敏感。 很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如：硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性。为确保术中无知晓，术后无记忆，麻醉深度宜维持于BIS50。 理想麻醉状态的概念  理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素： ①患者是否满意：是否全程无痛（包括术后恢复阶段）？是否全程舒适（包括精神心理方面是否消除了恐惧感和紧张、焦虑？生理方面是否无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等）等； ②手术医生是否满意：麻醉是否平稳？肌肉松弛是否满意？是否及时补充失血？是否能依据手术进程及时调整体位、灯光、麻醉深度和肌肉松弛程度？手术后能否及时苏醒等； ③麻醉医生自己是否满意：通过麻醉前访视，是否已消除了患者的焦虑？对患者的病情、手术方式、对麻醉的特殊要求是否已了解清楚？麻醉计划是否完善？准备工作是否充分？麻醉诱导是否平稳？麻醉过程中是否达到理想麻醉状态？苏醒是否平稳？拔除气管导管是否顺利？有无麻醉并发症等