健康险理赔基础.ppt

健康险理赔基础 健康险理赔基础 健康险理赔的定义 健康险理赔的意义 健康险理赔的原则 健康险理赔的程序 健康险理赔的计算方法 如何为客户提供理赔的服务 定点医院就诊原则 健康险理赔的定义 理赔是指 被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故， 受益人或被保险人依照保险合同申请保险金给付 保险公司依照保险合同规定，受理、调查并决定是否给付 保险金的过程。 我的客户出险了…… 谁有权利提出理赔申请？ （投保人、被保险人、受益人） 我的客户出险了…… 健康险受益人是被保险人本人。 如果本人已经死亡，则由其法定继承人申请理赔金。 我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 我的客户出险了…… 我的客户出险了……为了保障客户的利益…… 我的客户出险了……为了保障客户的利益…… 保险责任 保险合同约定的保险事故发生后， 保险人应当承担给付保险金的责任。 责任免除 指被保险人或受益人提出给付保险金的请求， 由于属于保险合同中责任免除条款规定情形 之一，故保险公司不负给付保险金责任。 法定责任免除： 条款约定： 1、违反告知义务（第16条） 2、保险欺诈（第27条） 3、故意行为（第64条） 4、自杀行为（第65条） 5、犯罪行为（第66条） 健康险理赔风险管控 风险管控的三个关键点 1、事先的风险管控 2、事中的风险管控 3、事后的风险管控 为保户提供理赔服务注意事项 要如实反映案情； 不轻易向客户承诺； 提醒客户备齐各种相关证明； 协助公司进行案情调查； 对客户资料保密。 健康险理赔的程序 保险责任 世纪××公司（津贴型） 对保险期内发生且延续至合同到期日后 30天内的的住院，本公司承担保险责任。 健康险理赔的程序 保险责任 本险种包括一般住院保险金和重大疾病住院保险近两项保险责任，共分四个档次。 上述两项保险责任根据其出现原因的不同，只能归属于一项保险责任中进行给付，年度理赔金额以该项责任的保额为限。 世纪××公司（费用型） 保险责任 健康险理赔的程序 首年度投保时，对于客户在180天（重大疾病等待期）内发生的重大疾病住院，既不给付重大疾病住院保险金，也不给付一般疾病住院保险金。 因意外原因引起的一般疾病住院和重大疾病住院均无等待期。 世纪××公司（费用型） 健康险理赔的程序 健康险理赔的程序 责任免除 对下列情事引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任： 未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常 艾滋病或感染艾滋病毒、性病、各种精神疾患 不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变形手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引发的并发症 法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢 从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动 被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、酗酒及吸食或注射毒品 酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染 世纪××公司（津贴型） 健康险理赔的程序 责任免除 世纪××公司（费用型） 对下列任一情况引起的住院，保险人不负给付保险金责任： 既往症、先天性畸形、遗传性疾病 艾滋病或感染艾滋病毒、性病、各种精神疾患 不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变形手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引发的并发症 法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病 疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术 参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动 被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、酗酒及吸食或注射毒品 酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染 索赔时效 《保险法》第二十六条 健康险理赔的程序 健康险理赔的程序 健康险理赔的计算方法 世纪××公司（津贴型） 世纪××公司（费用型）