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呼吸系统疾病 卢文庆 一、呼吸系统结构 解剖生理 上呼吸道： 鼻腔、咽、喉 下呼吸道： 气管、肺 （以环状软骨为界） 一、呼吸系统结构 一、呼吸系统结构 一、呼吸系统结构 呼吸系统疾病的诊断 病史——重要线索 症状与体征——主要定位依据 辅助检查——确诊的客观条件 胸腔镜：结核 乳腺癌胸膜转移 阻塞性和限制性通气功能障碍 阻塞性 限制性 VC 正常和减低 减低 RV 增加 减低 TLC 正常和增加 减低 RV/TLC 明显增加 正常或略增 FEV1/FVC 减低 正常或增加 MMFR 减低 正常或减低 呼吸系统常见疾病 肺炎 COPD与肺心病 支气管哮喘 肺结核 治疗原则：抗感染，化痰，镇咳，平喘。 肺炎 肺炎是肺实质的炎症，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音 细菌性肺炎最常见 分类 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎——病原体为肺炎链球菌 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 病因分类 细菌性肺炎（肺炎链球菌、金葡菌等G+C；流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等G－B） 非典型病原体细菌所致肺炎（支原体、衣原体、军团菌等） 患病环境分类 CAP的临床诊断依据 1　新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2　发热。 3　肺实变体征和(或)湿性啰音。 4　WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移。 5　胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 CAP的初始经验性抗菌治疗建议 1、青壮年、无基础疾病患者　常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲口恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2、老年人或有基础疾病患者　常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。 3、需要住院患者　常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖甙类。 4、重症患者　常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;③碳青霉烯类;④青霉素过敏者选用呼吸喹诺酮联合氨基糖甙类。 HAP 医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 HAP的临床诊断依据 同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。 HAP的抗菌治疗 1 经验性治疗① 轻、中症常见病原体：肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头拖菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合太环内酯类。 ②重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧苗。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌的β-内酰胺类如头孢他啶、头咆