22010年BJ-18-三甲检查重点2011317.pdfVIP

卫生部医管 司委托项目 2010 年度 北京地区十八所三甲医院检查 重点与方法 （中国医院协会评价评估部 2011.3.17） 目录 一、开幕式：08:00-08:30 2 二、现场检查：08:30-16:30 2 三、分组与负责检查重点： 2 四、检查与复核结果采用五档的方式表达与判定通则 3 五、个案追踪-特定病种 4 六、管理系统追踪A-医院感染管理 10 七、管理系统追踪B-药事和药物临床应用 15 八、管理系统追踪C-急危重症（急诊与 lCU）管理 19 九、管理系统追踪D-病理管理 23 十、22 条“核心标准”复核的分工 26 1 / 30 一、开幕式：08:00-08:30 1. 每所医院一天，检查人员在医院门诊大厅集合 2. 会议地点由医院指定 a) 检查组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院陪同人员 b) 医院领导介绍医院2010 年工作主要业绩与在医疗质量与患者安全方面的亮 点。 二、现场检查：08:30-16:30 1. 分小组进行实地检查，各组结果向检查组长汇报，递交本组小结及复核表 2. 医院将22 条核心标自查结果填入所附表格之中（详见“十”）供使用 3. 医院将医院评审标准中以下章、节标准的自查结果分别打印供使用在管理系统 追踪检查中复核用 第二章第三节、急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 第四章第八节、重症医学科管理与持续改进 第四章第十四节、药事和药物使用管理与持续改进 第四章第十六节、病理质量管理与持续改进 第四章第十九节、医院感染质量管理与持续改进 4. 对第七章第三节单病种质量监控指标进行复核与个案追踪检查 5. 医院为每位检查人员准备笔（红、黑）与记录用纸 6. 已由院方人员陪同检查的全过程，检查组结朿时不再集中向院领导反馈 三、分组与负责检查重点： 1. 检查组长：参加医院的院长或副院长，除负责起草全组总结外，还重点负责 复核核心标准自评结果 2. 系统追踪-药事与临床用药：医务处处长/或副处长、药剂科主任/或副主任各 1 名，负责医院药事与临床用药相关标准及核心标准自评结果复核 3. 系统追踪-医院感染：、护理部主任/或副主任、院感科主任各1 名，负责医院 感染相关标准及核心标准自评结果复核 2 / 30 4. 系统追踪-危重症：lCU/急诊科主任/或副主任医师+护士长各 1 名，负责 lCU 与急诊相关标准及核心标准自评结果复核 5. 系统追踪-病理：病理科主任/或副主任医师 1 名，负责病理相关标准及核心 标准自评结果复核 6. 特定病种个案追踪组，分五个专业组，及核心标准自评结果复核， a) 急性心肌梗死+心衰：心内专业主任/或副主任医师+护士长各1 名 b) 急性脑梗死：神内专业主任/或副主任医师+护士长各1 名 c) 肺炎：呼吸专业主任/或副主任医师+护士长各1 名 d) 髋膝关节置换术：骨科专业主任/或副主任医师+护士长各1 名 e) 冠脉搭桥术：心外专业主任/或副主任医师+护士长各1 名 7. 联络员：中国医院协会工作人员1 名，负责向检查人员分发及回收有关检查用 表，确定抽调病历日期等服务工作。 8.满意度调查：由医院 “医德医凤”工作人员负责按照中国医院协会工作人员指 定的范围分发及回收有关检查用表 四、检查与复核结果采用五档的方式表达与判定通则 （一）评审结果采用五档的方式表达 A-优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不 设置的项目。 （二）评审结果判定通则 要达到“B- 良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必需先符合“B- 良好”档