疾病预后的研究与评价（王丽荣）.pptVIP

一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年， 认知障碍1月，就诊于精神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease）。 儿子问：“我母亲病情严重吗，会死于痴呆症吗？能活多久？” 医生要思考的问题 此患者生存概率多大？ 死于痴呆的可能性有多少？ 生存期有多长？ 病情进展快还是慢？ 疾病预后的研究与评价 王丽荣 疾病预后指某种疾病发生之后可能出现的各种情况（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）及其发生概率，如治愈率、复发率、5年生存率等。 预后研究就是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。 预后研究的意义 帮助临床医师作出治疗决策： 采用何种治疗方案 治疗迫切性如何 应当采用何种社会心理治疗 改善并干预疾病的结局 正确评价某项治疗措施的效果 疾病自然史是指在不施行任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个过程。 生物学发病期 临床前期 临床期 结局 疾病发生后经过医学干预后的发展过程成为临床过程，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。 所有可能影响疾病预后的因素都称为预后因素。 疾病的性质、病程、临床类型和疾病的严重程度 患者本身的情况 医学干预的方式和程度 社会与环境因素 危险因素与预后因素 危险因素作用与健康人，是能增加患病危险的因素 预后因素作用于病人，使疾病的病程和结局发生变化 危险因素与预后因素研究的区别 所观察的因素不同 所观察的结局不同 结局发生的概率不同 预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。 一般可以先从回顾性的临床资料中进行筛检,然后通过病例对照研究,及进一步进行前瞻性队列研究加以论证,从而确定是否为预后因素。 疾病预后因素的研究方法 队列研究 前瞻性队列研究 历史性队列研究 病例对照研究 纵向描述性研究 系列病案报告 个案报告和专家意见 研究对象 来源：研究对象应与目标人群一致。 用多家医院的病例进行的研究样本代表性好于只用一家医院的样本。 纳入：经统一的诊断标准确诊研究对象；应制定明确的纳入和排除标准；减少不依从者。 样本量：设计中应对所需样本量适当估计，研究的预后影响因素愈多所需的样本量愈大。 研究内容 结局变量 时间变量 研究变量 是用于评价患者预后的指标，通常是所研究疾病对健康主要影响的表现，包含整个疾病过程中的重要表现。 精神反应 不适 失能 疾病 死亡 很多疾病的结局都与时间变量有密切的关系，从起点到出现各种结局的时间是疾病预后研究的重要内容。 指所要研究的影响预后的因素和可能存在的混杂因素。 随访观察 预后研究的起始点 随访 结局的判定 研究对象应在病程的同一点开始随访观察。根据研究目的明确研究起点，即在疾病病程中从什么时点开始对疾病进行追踪，该时点又成为“零点”。 随访期限应足够长，应能观察到研究疾病的所有结局。 随访的间隔要适当，以便能及时发现各种结局和一些动态变化的过程，还能减少失访的人数。 对疾病结局的判定指标要有明确的定义。评价结局指标最好采用盲法。 评价指标 治愈率：病程短不易引起死亡，可以治愈的疾病 病死率：病程短易引起死亡的疾病 复发率、缓解率、致残率：病程长，不易治愈，病死率低的疾病 生存率：是长病程致死性疾病 慢性病常增加生活质量评价 生存率的计算方法 直接法： 观察满n年的人数中活满n年的比率。 优点：计算简单、直观，病例较多时误差不大。 缺点：例数较少时，可出现后一年生存率高于前一年的不合理现象，如下例出现七、八年两年生存率均高于第六年的生存率；因迁移等原因而失访或死于与所研究疾病无关的其它疾病，观察未满一年者均不能计算生存率，从而损失了信息。 寿命表法：应用定群寿命表的基本原理，先计算出随访病人活满x年再活下一年的死亡概率，然后计算出相应各阶段的生存概率，根据概率乘法定律将各阶段概率相成而得到一定年限的生存率。 寿命表法计算生存率的优点是可以利用截尾资料，而且结果不会出现后一年比前一年生存率高的不合理现象。缺点是计算相对复杂。 经寿命表法计算出的生存率资料可以制作生存率曲线图。以时间为横座标，生存率为纵座标作图，将各年生存率按年份点入图中，并用直线连接即可得出生存率曲线。　　 生存曲线描述疾病的预后的假设前提 失访者的生存率与未失访者相同； 不同时间进入队列的研究对象生存率相同； 结局时间（死亡）发生在特定的时间（即观察到事件发生的时候）。　 疾病预后因素的分析方法 单因素分析 多因素分析 按研究因素将病人分为有该因素和无该因素两组，比较两组中各种结果指标的发生率和发生时间，再用时序检验（Log-rank test）进行统计学检验筛选出与预后有关