机械通气的临床应用-zhu.pptVIP

机械通气的临床应用 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。 器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一 机械通气是ICU重要治疗措施之一。主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段 中华医学会达成机械通气临床应用的共识。 正确认识机械通气 机械通气临床价值：在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对大多数原发病本身并无治疗作用。 对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差。 机械通气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑 Indications for mechanical ventilation in adults with acute respi ratory failure.Respir Care, 2002, 47(3):249-262. 机械通气目的和应用指征 机械通气的生理学作用： 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气,改善氧合 提供吸气末正压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV） 对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。 机械通气的目的 纠正急性呼吸性酸中毒： 通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平. 机械通气的目的 纠正低氧血症： 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。 注意：由于动脉氧含量（CaO2）不只与PaO2有关，还与血红蛋白（HB）有关；而氧输出量还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑以上因素。 机械通气的目的 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳： 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。 对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。 机械通气的目的 防止肺不张： 对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾： 对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障 稳定胸壁： 在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气 机械通气的应用指证 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 E级 经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常 血气分析 (PaO250mmHg ) PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气的应用指证 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症 E级 机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。 危重症患者人工气道的选择 人工气道目的：为了保证气道通畅有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。 人工气道的应用：取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 危重症患者人工气道的选择 上人工气道：有助于保持上呼吸道的通畅 口咽通气道：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息和固定气管插管的作用。 鼻咽通气道：鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍