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肾脏病的诊断逻辑思维程序 辽宁中医:王圣治 * * 有正确的诊断，才会有正确的治疗！ 科学地进行临床思维！ 如何培养正确的临床诊断 结合实际病例，勤读善读 准确掌握病人的真情实况，病史，查体，检查 运用严密逻辑推理方法 初步诊断，求证同事 逻辑思维 大前提必须尽一切可能 经过论证一一排除 列出最可能的3-4个，列出诊断天平 最佳是用一个病能解释所有症状 实际病例出发，运用临床思维方法 病例介绍 患者男性，37岁，于1979年3月15日因昏迷1天入院。 病人10年前发现蛋白尿，当时基层医生诊断为“肾炎”，用中草药治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎”。住院3个月，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，乃出院继续门诊诊治，以后病情时好时坏。1个月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，乃转诊我院做进一步诊治。患者一向健康欠佳，过去常易“外感发热”，还易患“风湿性关节炎”家族史：无 体检：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血，头发稀疏。体温38.5，脉搏110次/分，血压150/105mmhg，口腔黏膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软，活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音，左肺有胸腔积液体征。腹平软，有轻度腹水；肝可触及，中等硬度，脾未触及。 病例介绍 实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白细胞3.5*109/L，血72mm/h。尿常规检查：蛋白2+，颗粒管型2+，白细胞+，红细胞+。血尿素49.28mmol/L，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，血清蛋白电泳：r球蛋白站24%。血GPT1000nmol.S-1/L,CFT++，华氏反应阳性 病例介绍 住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿毒症治疗。3天后发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死亡。 病例介绍 病例介绍 诊断为什么？？ 诊断的过程思路？ 诊断分析 第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏迷为突出表现，而血生化检查有严重的氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊断。 第二步：本例尿毒症原发病是什么？ 根据病人有较明显的高血压和水肿病史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低白蛋白血症等，其原发病比较符合肾小球疾病。 第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。包括原发性和继发性两大类。继发性，包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等 第四步：排除继发性肾小球疾病。要逐一排除，才能得出原发性诊断 比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性肾炎。 过敏性紫癜性肾炎诊断天平 临床表现 支持 反对 小儿、青少年 轻度反对 长于起病前1-3周 轻度反对 有上呼吸道感染史 病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹 重度反对 多有腹痛，可有便血 中度反对 可有关节痛 轻度支持 肾病变多在紫癜后1周出现 重度反对 血尿常伴蛋白尿 轻度支持 单侧胸腔积液 重度反对 发热白细胞不高 轻度反对 华氏反应阳性 重度反对 R球蛋白增高 重度反对