以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设精选.ppt

* * * * * * * 五、电子病历的基本内容 A 病历概要。患者基本信息 、基本健康信息 、卫生事件摘要 、医疗费用记录。 B 门（急）诊病历记录。主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。 C 住院病历记录。主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本记录内容。 D 健康体检记录。指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。 E 转诊（院）记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 F 法定医学证明及报告。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。 G 医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。 * 电子病历基本内容架构图 62项 * 住院治疗处置 * 住院护理 * 电子病历的临床文档数据结构 电子病历的临床文档信息模型 电子病历的数据组和数据元标准 电子病历基础模板与数据集标准 六、电子病历数据标准（草案） * 6.1参照的国内外电子病历相关标准 HL7临床文档架构（CDA） 美国标准化组织IHE跨机构文档交换标准 －临床文档内容规范 基于CDA的台湾电子病历应用模版（TMT） 澳大利亚国家临床数据规范及模版 卫生部《病历书写基本规范（试行）》 广东、浙江、陕西等省《病历书写基本规范》 * 电子病历信息交换标准 交换格式 HL7 v2 (AS4700.6) HL7 CDA CEN 13606 结构化文档 出院总结 转诊 处方 注册 （比如：免疫） 诊断试验 （医嘱/结果） 健康概况 特定数据组 主诉/诊断 病理 影像 副反应 用药 操作 植入 术语 LOINC SNOMED CT 国家药物 术语 国家设备 术语 ? ? ? 安全的消息发送 * HL7临床文档架构（CDA） 2005年成为国际标准化组织（ISO）和美国国家ANSI标准。用于规范电子病历文档交换的层次化结构，包括文档头（header）和文档体（body）、文档段（section）、数据元（entries）的概念及其应用，已在世界各国使用。 电子病历相关标准 * CDA用途：临床文档信息交换 * 临床文档交换格式约束：CDA RMIM 交换文档 * 国家级临床数据交换的核心标准，将临床活动中的数据组织形成事件摘要（Event Summary）；事件摘要又根据数据采集的目的被分解为若干段（Section），每个段由若干个数据组（Data Group）构成。 澳大利亚电子病历的数据组 2007年，澳大利亚发布了8个电子病历数据组，包括就诊原因、临床诊断、不良反应及医学警告、用药、免疫接种、检查检验、临床干预与症状体征。 * 美国标准化组织IHE建立了11个临床文档内容规范： 临床文档标准 病历概要：健康档案 病历概要：功能评估 病历概要：转诊 病历概要：分娩 急诊 孕妇检查 肿瘤报告 免疫接种 病历索引 医疗服务管理 4个临床文档集成规范 术前检查 实验室报告 扫描的文档 实验室报告 * 临床数据组模板 IHE创建了80多个临床数据组模板库，仅临床症状就有30个模板库，经过模板的组合，可以生成各种电子病历的标准化临床文档，并进行跨机沟的文档交换。例如： 转诊原因 入院诊断 现病史 主诉 出院诊断 治疗结果 就诊史 住院史 外伤史 过敏史 外伤史 手术史 家族史 个人史 就诊原因 用药史 怀孕史 免疫史 血型 转院方式 系统回顾 当前用药 体格检查 体征 诊断 诊疗计划 职业暴露危险 临床印象 医学提醒 饮食指导，等 * 6.2电子病历的临床文档数据结构 A）记录文档： 指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。 B）文档段： 临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。 C）数据组： 由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。 D）数据元： 位于电子病历数据结构最底层，是信