异基因外周血干细胞移植治疗儿童白血病(论文).doc

异基因外周血干细胞移植治疗儿童白血病 摘要：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆过程中的白血病细胞增殖失控，分化存在障碍，凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，并浸润其他组织器官，而正常造血功能受到预制[1]。白血病高发于青少年和儿童，对于一些高危型儿童急性白血病而言，异基因造血干细胞移植是最佳的治疗手段，造血干细胞移植的目的使白血病患儿长期无病存活。随着化疗方案的步及支持治疗的有效应用，欧美发达国家儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的长期生存率达到80％以上，我国能够进行规范治疗的单位儿童ALL的5年生存率也接近80％。尽管如此，仍有部分病人不能仅靠化疗解决问题，这部分病人主要是那些初始治疗难以获得缓解或者缓解后又复发的病例，他们将从异基因造血干细胞移植中获益。 关键词：异基因 外周血干细胞移植 预处理方案 白血病 前言：白血病高发于青山年和儿童，目前，治疗白血病的方法包括放疗、化疗和造血干细胞移植，而放疗最大的副作用就是清除肿瘤细胞的同时损伤了造血功能，这样就限制了放疗的脊梁，也就降低了治疗效果。干细胞一直可以重建人体造血和免疫系统，患者在接受最大耐受剂量的放化疗，彻底清除肿瘤细胞后，可以通过造血干细胞移植是造血功能得以重建，从而达到克服放化疗的造血和免疫损伤的负作用、提高肿瘤治愈率的目的。 造血干细胞移植(HSCT)是治愈血液系统恶性肿瘤的重要方法。欧美发达国家儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的长期生存率达到80％以上，我国能够进行规范治疗的单位儿童ALL的5年生存率也接近80％。尽管如此，仍有部分病人不能仅靠化疗解决问题，这部分病人主要是那些初始治疗难以获得缓解或者缓解后又复发的患者，他们将得益于异基因造血干细胞移植。 正文 自1989年Kessinger等首先成功完成首例异基因PBSCT以来，由于其具有造血干细胞采集及方便、病人易于接受、造血恢复快等优势，近年来病例应用率呈上升趋势[2]。研究发现尽管PBSCT比BMT输入多得多的淋巴细胞，但并未增加GVHD的发生率。但是由于外周血自身的一些问题，如CMV疾病发商旅和慢性GVHD发生率高[3]在现阶段不宜完全取代BMT。尽管如此，仍有部分病人不能仅靠化疗解决问题，这部分病人主要是那些初始治疗难以获得缓解或者缓解后又复发的患者，他们将得益于异基因造血干细胞移植。 外周血干细胞移植适应证 由于化疗的不断进步，过去疗效不佳的ALL亚型可能现在或将来能够治愈；相反随着移植技术的发展、HLA配型方法的改进以及干细胞供者的不断拓宽，一些以往不考虑移植治疗的患者可能获得移植机会。所以，决定什么样的患者适合移植治疗是一个动态的过程，决策者总要不断地权衡利弊才能做出恰当的选择。就现阶段而言，儿童ALL主要是以下情况适合移植治疗。 第一次完全缓解移植 以前儿童ALL是否应该在CRl期进行移植是存在争议的问题，随着移植的广泛开展及研究的不断深人，目前对于“高危ALL”或“高高危ALL”在CRl期进行移植治疗要优于化疗已基本达成共识，适合在CRl期进行移植的具体亚型是[4-5] ：(1)伴t(9；22)易位或BCR／ABL融合基因阳性；(2)伴t(4；11)易位或MLL／AF4融合基因阳性；(3)四种药物(VDLD)诱导治疗不能获得缓解；(4)泼尼松试验治疗反应不良，同时为T细胞表型或外周血白细胞计数大于100×109／L；(5)染色体少于44条的亚二倍体ALL。婴儿ALL因发生MLL基因重排的比例较高，预后差，多主张在CRl期进行移植治疗；但随着化疗的进步，近年来也有人提出不必要在CRl期进行移植. 1.2第二次完全缓解(CR2)以后移植： ALL患儿复发后是否均应接受移植治疗呢?这要看复发时间，如果是早期复发，尤其是初次诊断后18个月内复发，应选择移植治疗；也有学者主张30个月或36个月以内复发应移植治疗。因为他们将早期复发病例进行了移植或化疗的对比研究，结果是移植效果优于化疗。但对于晚期复发病例，除非有全相合的同胞供者可以不急于在CR2期移植，如出现第2次复发则在CR3期移植。 1.3进展期移植： 一般情况下移植应在病人获完全缓解后进行，但有些患儿原发耐药或多次复发后继发难治性耐药，常规或大剂量化疗均难以使其完全缓解。对于此类患儿，在找到合适供者并且全身情况允许，可以在进展期移植。移植前也应争取部分缓解(PR)，否则移植意义不大。 2. 干细胞来源的选择 根据供受者的关系和HLA配型的情况，异体HSC有以下5种来源。 （1）同基因供者 只有不到1%的病人可以找到同基因供者，即同卵双生的同胞。因为同基因HSCT的移植相关死亡率低，在巨大多数情况下，只要有同基因供者来源和适应证，此种方法都应作为首选。 （2）