类风湿诊断及治.ppt

类风湿关节炎诊断及治疗指南解读 类风湿关节炎 慢性侵蚀性关节炎为主要表现 全身多系统受累 自身免疫病 受累关节 常见关节：近端指间关节、掌指关节、腕 、肘、足趾、膝、踝等 其次：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节 中、晚期：手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸 形、关节强直、掌指关节半脱位（掌指关节向尺侧偏斜） 实验室检查 可有轻、中度贫血、ESR增快、CRP和血清IgG、IgM、IgA升高 可出现RF 、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF)抗体、抗角蛋白(AKA)抗体、或抗核周因子（APF)等多种抗体 影像学检查 X线检查 Ⅰ期（早期）： 1、无骨质破坏。 2、关节周围软组织肿胀、可见骨质疏松。 Ⅱ期（中期）： 1、有骨质疏松，可有轻度的软骨破坏。 2、可有关节活动受限，无关节畸形。 3、关节邻近肌肉萎缩 4、有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 X线检查 Ⅲ期（严重期） 1、有骨质疏松伴软骨或骨质破坏 2、关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直 3、广泛的肌萎缩 Ⅳ期（终末期） 1、纤维性或骨性强直 2、Ⅲ期标准内各条 磁共振成像 优于X线检查 有益于RA的早期诊断： 滑膜增厚 骨髓水肿 轻度关节面侵蚀 超声检查 1、高频超声：关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态。可以动态观察关节积液量的多少，指导关节穿刺及治疗 2、彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图：关节组织内血流的分布，反应滑膜增生情况 鉴别诊断 骨关节炎 1、中老年人多发 2、主要累及膝、髋等负重关节 3、活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液 4、部分可见远端指间关节出现赫伯凳结节， 近端指间关节出现布夏尔结节 5、ESR多为轻度增快，RF阴性 6、X线：关节边缘骨质增生或骨赘形成。晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄 鉴别诊断 痛风性关节炎 1、多见中年男性 2、表现为关节炎反复急性发作 3、好发部位第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节 4、血尿酸多增高 5、慢性重症可在关节周围和耳廓等部位出现通风石 鉴别诊断 银屑病关节炎 1、发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变 2、常见手指或足趾远端关节受累，可有关节畸形 3、对称性指间关节炎少见 4、RF阴性 鉴别诊断 强直性脊柱炎 1、青年男性多见 2、主要侵犯骶髂关节及脊柱，也可出现膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛 3、常伴有肌腱端炎 4、HLA-B27阳性、RF阴性 5、X线：骶髂关节、脊柱有重要意义 鉴别诊断 其他疾病所致关节炎 SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。 鉴别点：1、临床表现 2、自身抗体 3、一般无骨侵蚀 不典型的RA要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等相鉴别 治疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 如发热 控制关节炎的发展，防治和减少关节的破坏 促进已破坏的关节骨的修复 临床缓解标准 符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者为临床缓解 1、晨僵时间低于15min 2、无疲劳感 3、无关节疼痛 4、无关节压痛或活动时无关节痛 5、无关节或腱鞘肿胀 6、血沉：女﹤30mm/l 男﹤20mm/l 药物治疗 NSAIDS治疗 通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、减轻关节肿胀的作用 主要不良反应：胃肠道症状、肝、肾功能损害、可能增加的心血管不良事件 NSAIDS注意事项 1、注重NSAIDS的种类、剂量和剂型的个体化 2、尽可能用最低有效量、短疗程 3、一般先选用一种NSAIDS，应用数日至一周无效时加到足量，仍无效再换另一种制剂、避免2种或2种以上同时试用 4、有消化道溃疡病史，宜选用COX-2抑制剂或其他NSAIDS加质子泵抑制剂 NSAIDS注意事项 5、老年人可先用半衰期短或较小剂量NSAIDS 6、心血管高危人群应谨慎选用NSAIDS、如需使用，可选用对乙酰氨基酚或萘普生 7、肾功能不全应慎用NSAIDS 8、注重血常规和肝肾功能的定期检测 提倡使用NSAIDS外用制剂： 如：吡罗昔康贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶及植物药膏 激素可用的情况 1、伴有血管炎等关节外表现的重症RA 2、不能耐受NSAIDS的RA者作为“桥梁”治疗 3、其他治疗方法效果不佳的RA患者 4、伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射） 激素治疗RA的原则 1、小剂量、短疗程