院长负责制下公立医院落实.docVIP

党风廉政责任制下公立医院院长 廉政风险防范的思考 重庆市人民医院（原市三院） 刘毅、林莉、赵宇 自1985年，我国公立医院实行院长负责制以来，该体制在恢复医院正常运营秩序、提升医院运营效能和促进公立医院改革方面发挥了重要作用。但随着国家经济社会的快速发展以及医疗环境的深刻变化，院长负责制也暴露出诸多弊端。尤其是十八届三中全会中明确指出，党委要在党风廉政建设落实中要承担主体责任(以下简称“党委廉政主体责任”）的情况下，现行的院长负责制与党委廉政主体责任落实之间存在一些现实操作困境。在进一步思考院长负责制的基础上，探讨公立医院如何有效落实党委廉政主体责任无疑对医院改进治理结构、加强廉政建设和推动公立医院改革有着重要意义。 一、院长负责制的历史沿革 医院领导体制一直是医院治理结构的核心问题，也是学术界讨论的热点。从整体来看院长负责制大致经历了三个阶段： （一)建国初期的“党委负责制” 新中国成立初期，公立医疗机构大多是在旧有医疗机构的接受、改造的基础上完成的。当时，党组织作为新中国建设的领导核心，理所应当地承担起医院业务统筹、政治领导和监督保障作用，而院长主要承担业务工作。由于建国初期医院院长大部分由党外人士担当，医院实行的是党委负责制，党委具有最高决策权，对医院的整体工作起到政治领导、监督保证作用。而在文革时期，党政一元化领导模式中，党委也发挥着总体领导的作用。 (二）改革开放初期的“党委领导下的院长负责制” 随着改革开放进程的开启，医院领导体制改革也发生了深刻的变化。医院党委的总体领导作用转变为政治监督作用，院长要在医院党委的领导下进行工作。在此时期，党委书记要参加院长办公会，而院长一般也是院党委会的重要成员，两者之间实现相互制约。党委书记通过参与院长办公会实现对院长的监督，而院长通过党委会上的民主表决来影响重大决策。但从整体上来说，院长通过其专业属性拥有更大的相对自主权力。 (三）90年代后期以来的“院长负责制” 受国有企业的经理负责制改革的影响，1997年中共中央和国务院联合发文明确规定，卫生机构实行并完善院（所、站）负责制，旨在通过权力下放来扩大医院的自主经营权，促进医院专业化管理。院长负责制的确立，也代表着党委全面退出医院领导核心地位，专心发挥政治核心、精神文明建设、群众组织和监察监督作用，党委对医院的领导作用不断弱化。 从60多年来，院长负责制的运行来看，院长的权力呈不断增大的趋势。虽然院长负责制在理顺政事关系、提高运营效能、推动专家治院、集中管理权限、激活用人制度等方面发挥了重要的作用，但随着医疗环境的变化也暴露出权责利不明确、产权不清、权力异化、职能越位失位、决策失误风险增大等问题。 院长负责制下公立医院院长廉政风险防范的现实困境 近期，医院院长腐败落马事件频出，贪腐数额绝大，且多以塌方式腐败形式呈现，被大众媒体称之为新型腐败模式，而院长负责制作为医院腐败的重要原因被多次提及。按照风险管理理论，风险等于危害后果和发生概率的乘数，下面我们将按照风险管理理论对新型党风廉政责任制下公立医院院长的廉政风险进行探究。 （一）顶层设计风险：院长负责制的先天性不足 一是公立医院治理结构不合理。在院长负责制的顶层设计中，院长不仅是医院实然法人，而且是医院经营者，这就等于在一个企业中院长既是董事长也是总经理，集重大权力于一身。而在院长负责制度安排上存在制度不配套的现象，相比院长的权力具有明确的规定，对院长负责范围、负责程度、负责对象和责任追究等关键方面没有明确规定，导致院长在权力和责任没有匹配，使得部分院长过大、过宽的自由裁量显得合理而不合规。 二是医院行政化和现行医院收支结构助推医院腐败。公立医院院长一般由上级卫生主管部门进行任命，享受相应行政级别的待遇，没有规定的任期，院长只需维护与上级卫生主管部门的关系即可，这就导致部分公立医院院长在行政权力上极大加强。在政府对公立医院投入不足的情况下，公立医院不得不通过“以药补医”来维持医院运行，而医院市场化运作为公立医院院长的腐败提供了温床。 （二）权力冲突风险：行政型治理模式失衡 一是个人决策和集体决策间的冲突。院长办公会和党委会虽然都采用的是民主决策形式，但是院长办公会采用首长负责制而党委会采用民主集中制。在院长办公会上，院务委员大多受制于院长，即使大多人反对，如果院长一意孤行，决策也能通过；党委会决策事项一般需要院长办公会提交，院长可以采取拖延决策事项的方式来限制党委会作用发挥，使党委会作用弱化。 二是存在两套并行的决策执行监督系统。在院长强势的公立医院，重大院务事项一般通过院长办公会最终决定，有分管部门执行，由办公室负责督办；而党务事项一般通过党委会决定，有分管党群组织执行，由党办负责执行。如果院长为通过一个事项，完全可以从程序上避开民