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2018-05-27 发布于河南
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工伤申报-6.28.doc

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工伤申报-6.28

XX市人力资源和社会保障局工伤认定材料接收清单序号项目页数 1 工伤认定书面申请（原件） 1页 2 XX市企业职工工伤认定申报表（原件） 1页 3 XX市企业职工工伤情况呈报表（原件） 1页 4 企业法人营业执照（复印件） 1页 5 现场目击证人证明材料2份（原件） 2页 6 现场目击证人身份证2份（复印件） 2页 7 受伤者劳动合同（复印件） 6页 8 受伤者身份证（复印件） 1页 9 受伤者病历（复印件） 2页 10 受伤者诊断证明（复印件） 1页 11 授权委托书（原件） 1页材料提供人：日期：工伤认定书面申请 XX市劳动和社会保障局：兹有我单位员工XX同志，汉族，身份证号XXXXX，于2011年6月27日23：30时上班途中在公司车库处因道路施工推行电动车时不慎跌倒，右小腿被钢筋戳伤。我司于第一时间内安排XXXX同志陪同送往XX市人民医院医治，经X光诊断未见明显骨折现象，后经手术包扎伤口，现已无大碍。现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。礼 XXXXXXXXX 2011年月日