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常规机械通气的临床应用 昆明市第一人民医院 ICU 科 汪亚玲 目前，机械通气在临床上的应用日趋广泛，它不仅用于肺部疾病所致的呼吸衰竭，亦应用于外科手术、神经肌肉疾患等的呼吸支持。并且随着通气模式的不断增加多，为我们救治呼吸衰竭的复杂病理情况增加了便利和成功的机会，同时也对医生提出了更高的要求。如何正确合理应用机械通气，仍是我们临床医生的重要课题之一。它关系到机械通气的适应症、禁忌症；机械通气模式的选择；各种参数和指标的调节；通气过程中的监测和调整；脱机治疗的时机选择等一系列的复杂问题。今天，我们对常规机械通气的临床应用的有关问题进行讨论，以便在临床工作中能更加合理的应用机械通气。 机械通气的定义 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程。 机械通气的目的 生理学目的 -改善通气功能，维持有效的肺泡通气 -维持适当的动脉血氧合 -减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳 -为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量 机械通气的目的 临床目的 -改善气体交换功能 -缓解呼吸窘迫 -改善压力---容量关系 -其他：镇静剂与肌松剂的应用 -降低颅内压 -维持胸壁的稳定性 -有利于肺和气道的愈合 人工通气的目标 调节肺泡分钟通气量， 改善氧合功能， 减低呼吸作功 机械通气的临床适应症 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 肺部疾病 围手术期 进行机械通气治疗的一般标准 基本临床证据: -自主呼吸难于维持正常通气 -高流量供氧仍出现低氧血症 PaO2 60 mm Hg with FiO2 50% -气体交换指标： PaO2 60 mm Hg with FiO2 50% PaCO2 50 mm Hg (acute) and pH 7.25 进行机械通气治疗的一般标准 呼吸动力学参数: -呼吸频率 35 bpm -最大吸气压 -20~ -25 cm H2O -肺活量 10 ml/kg -分钟通气量 3 Lpm or 20 Lpm 循环指标： -心输出量2 （L/min） -心脏指数1.2 （ L/min/m3） 呼吸机的类型及切换方式 负压呼吸机 模仿自主呼吸的早期尝试 脊髓灰质炎的流行使“铁肺”风行一时 正压呼吸机 第一台容量型呼吸机 1950s问世 第一台由计算机控制的呼吸机诞生于1980s早期 人工通气的革命性突破 负压通气 模仿自主呼吸 -压力作用于胸壁? 胸腔容量? -胸内负压梯度使气流进入肺内 无须气管插管 主要用于神经-肌肉疾患的长期治疗 举例: 铁肺, 雨衣型, 铁甲肺 正压通气 气流通过正压进入患者的气道, 气体被 压进胸腔内 胸腔内压的变化与自主呼吸相反 常需要增加潮气量 静脉回流受阻 患者常需要接受循环的容量支持 自主呼吸 膈神经的刺激 压力梯度使气流进入肺内 胸腔容积扩大, 胸腔内压下降 胸内负压梯度由上至下增加 气流选择性地进入灌注良好的肺底部 通气/灌注比例匹配 正压通气 胸腔内在整个呼吸周期保持正压 气流受到的阻力较小 气体常分布于肺的非依赖, 灌注不良的区域 通气/灌注不匹配 切换方式 从吸气相向呼气相的转换 方式： 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换 两种以上切换方式的结合 Assist / Control 辅助/控制通气 呼吸的调节由临床医师预设: Tidal volume: 潮气量 Flow rate and waveform: 流速及波形 Back-up respiratory rate: 备用频率 机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供: Assist / Control 辅助/控制通气 优点: -可提供完全的通气支持 -由患者控制呼吸频率 当吸气用力不能触发（或）触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代 缺点: -如预设条件不当，可致通气过度 -随着自主呼吸的加快, 分钟通气量会成比例增加 SIMV: 同步间歇指令性通气 机器控制呼吸与自主呼吸的结合 常由患者触发指令性通气(同步) 由患者自行决定