以病人为中心，改进质量，确保安全.pptVIP

* * * 错误血型输血、关节结核误诊为类风湿性关节炎、高血压的病人没有使用阿斯匹林 * Adverse event: An injury related to medical management, in contrast to complications of disease (4). Medical management includes all aspects of care, including diagnosis and treatment, failure to diagnose or treat, and the systems and equipment used to deliver care. Adverse events may be preventable or non-preventable.房颤的射频治疗致心房穿孔 * “Near-miss” or “close call”: Serious error or mishap that has the potential to cause an adverse event but fails to do so because of chance or because it is intercepted. Also called potential adverse event.一个病房、同样的姓名、同样的年龄、同样的性别、病案号的前五位相同，但手术部位不同，手术室护士发现并纠正；NS，环磷酰胺0.1 3/天，肝肾功能血象正常，肾病综合征治愈 * * * 医疗质量与安全管理概要 孙 阳 什么是医疗质量？ 站在不同的角度有不同看法 站在不同的角度有不同看法 医疗质量 在现有医学知识基础上，医疗服务提高满意结果可能性的程度。 核心是患者满意 一、统一质量方针 二、确定质量目标和考核 三、制定和完善制度、规范 四、建立质量管理组织体系 五、强加学科建设 六、以病人为中心改善服务 满意是感受，关键在于控制期望值 不要盲目抬高病人的期望值！ 保障病人安全 病人安全（Patient Safety） 病人在诊疗过程中不受到意外伤害。 病人安全 医疗差错（Medical Mrror） 在诊疗过程中，违反了规范和指南 医疗差错不一定都会导致不良后果 不良事件（Adverse Event) 对病人造成损害后果 与医疗处置相关(不论过错) 病人安全隐患 未导致不良后果的医疗差错 但具有导致不良后果的潜在可能性—又叫“潜在不良事件” 隐患险于明火 不良事件与医疗差错 可预防的不良事件 医疗隐患 病人安全管理的一二三 一个事实 两个理念 三项措施 （一）改进系统流程 （二）建立预警系统 海恩法则：“每起事故的背后有30个征兆，每个征兆的背后有300个隐患” 发现征兆与隐患的唯一方法是建立的“有效报告系统” 报告系统的类型 北京协和医院报告系统 （三）构建安全文化 风险是影子，永远伴随着你 Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do. —Goethe * * * 错误血型输血、关节结核误诊为类风湿性关节炎、高血压的病人没有使用阿斯匹林 * Adverse event: An injury related to medical management, in contrast to complications of disease (4). Medical management includes all aspects of care, including diagnosis and treatment, failure to diagnose or treat, and the systems and equipment used to deliver care. Adverse events may be preventable or non-preventable.房颤的射频治疗致心房穿孔 * “Near-miss” or “close call”: Serious error or mishap that has the potential to cause an adverse event but fails to do so because of chance or because it is intercepted. Also called potential adverse event.一个病房、同样的姓名、同样的年龄、同样的性别、病案号的前五位相同，但手术部位不同，手术室护士发现并纠