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小儿脑性瘫痪诊疗 【定义】 近年来,国际脑瘫康复界对脑瘫定义展开广泛的讨 论,在参照《国际功能、残疾和健康分类》(WHO - ICF) 后,形成了2006 年脑瘫定义:脑瘫是指一组运动和姿势 发育异常障碍症侯群,这种症侯群是由于发育中的胎儿 或婴儿脑部的非进行性功能紊乱引起的,脑瘫的运动障 碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍,以及癫和 继发性骨骼问题[ 1 ]。2006年8月我国小儿脑瘫康复学术 会议结合实际情况,修订定义为:脑瘫是自受孕开始至婴 儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要 表现为运动障碍及姿势异。 【病因】 1．产前因素　遗传因素(如家族中有脑瘫、智力低下 等患者和其他遗传学因素) 、先兆流产、宫内感染、胎儿宫 内窘迫、双胎或多胎、脐带绕颈、前置胎盘和胎盘早剥等。 　产时因素　宫内外窒息、难产和各种产伤等。 2．产后因素　早产/低出生体质量、新生儿窒息/H IE、 新生儿高胆红素血症、新生儿颅内出血和新生儿中枢神 经系统感染等 目前,认为脑瘫发生的新4大因素是早产/低出生体 质量、新生儿窒息/H IE、新生儿高胆红素血症和宫内感 染,且与遗传因素有关 　【临床表现】 3. 1　中枢性运动功能障碍和运动发育落后　( 1)粗大运 动发育落后: 抬头、翻身、坐、爬、站立等发育明显落后。 (2)精细运动发育落后:见物主动伸手、伸手主动抓物、手 指捏物等精细动作明显落后。(3)自主运动困难:动作僵 硬,肌张力过高或过低,不能完成自主运动模式,出现异 常运动模式。( 4)主动运动减少: ①新生儿期吸吮能力 差,很少啼哭; ② 2～3个月双腿蹬踢少或单腿蹬,手活动 少和无爬行等基本动作。 3. 2　异常姿势　如持续头易背屈、斜颈、四肢痉挛、手喜 握拳、拇指内收、上臂常后伸、尖足、剪刀步和角弓反张 等[ 426 ]。 3. 3　肌力低和肌张力改变　肌张力增高、降低或混乱。 3. 4　异常反射　原始反射延迟消失、保护性反射不出现 或减弱[ 7 ] ,可出现病理反射。 　【脑瘫诊断】　 必备条件: ①中枢性运动功能障碍和运动发育落后; ②姿势异常,包括动态和静态情况下的姿势异常; ③肌力和肌张力的改变。( 2)参考条件: ①反射异常; ②引起脑瘫的病因学依据; ③头颅影像学佐证; ④排除遗传代谢病和进行性疾病。 【分型与分级】 分型 　WHO、美国神经科学协会(AAN) 、美国脑瘫协会(AACP)等都对其进行过分型分级,我国根据具体实际情况分为痉挛型、不随意运动型(手足徐动型) 、强直型、共济失调型、肌张力低下型和混合型,按照受累的肢体分为单瘫、双瘫、三肢瘫、偏瘫、四肢瘫。2002年欧洲脑瘫检测组织( SCPE)推荐了脑瘫临床树状分型法,我国2006年将痉挛型脑瘫仅分为双侧瘫和偏瘫,与之相比我国修订的分类法不够清晰明了。 　分级 临床分级法 一级: 活动不灵便,但日常生活不受影响,如行走、登梯和用手操作不受限制。二级:手活动受限,日常活动受到影响,但仍能独立行走和握物。三级: 5岁以前不能行走但能够爬或滚,不能握物但能扶物。四级: 丧失有作用的运动功能。其中一、二级属轻型运动障碍,三、四级重型运动障碍。 粗大运动功能分级系统( GMFCS)和手功能分级系统(MACS)五级分级法　 近年来,功能分级已经成为脑瘫分类分级的重要组成部分,其中脑瘫GMFCS已被国外广泛采用,而脑瘫MACS也在逐步推广中。 【康复治疗】 虽然对脑瘫进行了分级和分型,但是每个脑瘫患儿临床表现还是不尽相同,应掌握各种康复治疗法的原理和特点,正确评价每个患儿神经发育水平、运动功能的特点,确定主要问题,制定合理的康复方案,进行综合治疗。 我国常用的运动物理治疗方法 　( 1 ) Bobath法:主要以促进正常运动的功能和发展,抑制由于肌肉和关节挛缩和肢体畸形继发损伤的发展。( 2) Vêjta法:抑制异常姿势反射,降低肌紧张; 调节肌肉内感受器的活力;使身体各部位姿势和运动正常化。( 3 ) 作业治疗(OT) :主要为改善脑瘫患儿精细运动能力和日常生活能力,尤其是上肢在日常生活能力中的作用,提高运动的流畅性和协调性;提供辅助工具及改造生活环境设施。( 4)引导式教育疗法( Petê法) :以娱乐性和节律性意向,激发患儿主动参与训练,最大限度的调动患儿自主运动的潜力,通过引导员与患儿之间互动,对运动功能、语言、智力、生活技能等结合起来进行全面系统教育训练,使患儿全面发展。(5)减重步态训练:改善步态和下肢的运动功能。(6)感觉统合训练( SI) : 主要促进组织统合视、听、触、本体感知觉等,改善学习和适应能力,提高运动协调能力。(7)限制诱导疗法(CIMT) :改善偏瘫型脑瘫患儿受累上肢功能。(8)其他:水疗、理疗和电刺激等疗法用以改善肌力、肌张