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抗甲亢（GD）药物治疗的经验交流 广东省第二人民医院 傅晓英 甲亢药物治疗Graves 病的系统评价-华西综述了3923个试验的评价 医嘱：营养均衡、避免应激、长期坚持、按时服药、定期监测 辅助：抗交感药、镇静安眠、维生素类、碘剂锂剂、甲状腺素 方案：药物治疗、放射治疗、手术治疗、血管栓塞、无水酒精 危象：抗甲亢药、减少释放、抑制兴奋、提高应激、对症治疗 其他：甲亢突眼、甲亢心衰、甲亢妊娠、甲亢肌病 、儿童老人 确定治疗方案时应考虑的因素 甲状腺改变：杂音、震颤、体积、质地、结节 首诊激素水平：1倍、2倍、3倍以上 静息下心率：100，100-110，110次/分 发病时的年龄：青少年、结婚未孕、孕妇、中年、老年 用药史：用药时间、停药时间、药物品种、药物副作用 药物疗效反应：甲功恢复正常所需时间、复发有无诱因 依从性：年龄、职业、性格、地域 伴随情况：突眼、脏器功能、血象、基础体重、遗传 抑制甲状腺内过氧化物酶系统 （无机碘≠活性碘≠ 酪氨酸碘化≠偶联≠甲状腺素） 不直接对抗甲状腺激素，激素耗竭后才产生疗效 PTU可抑制外周组织中T4→T3 卡比马唑在体内逐渐水解成他巴唑而发挥作用 常见：皮肤过敏（荨麻疹、瘙痒、药疹）/抗过敏/改药 严重：白细胞减少/粒缺：几率（甲?他?丙）/剂量/时间/观察 少见：转氨酶升高，黄疸，头痛、眩晕、关节痛、胃肠 注意：孕妇慎用、乳妇禁用、甲癌忌用 禁忌：①严重过敏②毒性反应③粒细胞缺乏④授乳期 ① 甲亢较轻：症状轻、体征弱 ② 体积较小：甲状腺肿大1-2度 ③ 年龄因素：老龄、儿童、青少年（小于20岁） ④ 先期准备：其他治疗前准备避免甲亢危象治疗 ⑤ 事后弥补：手术或放射性治疗未治愈 ⑥ 迫于无奈：孕妇、恶性突眼 ①治疗期-治疗剂量-达到甲功正常：3-6-9片/天?1-3月 ②减量期-逐步减量-保证甲功正常：减1-2片/1-2月?4-8月 ③维持期-小量维持-维持甲功正常：0.5-1-2片/日?2-4年 抗甲亢治疗中补充甲状腺素 原理：补充外源性T4，抑制内源性TSH水平,稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴 作用：抑制甲肿、预防甲减、治疗甲减、抑制突眼、避免肥胖、减少起伏 时机：治疗期之末或减量期之初补充，多数需全程维持 对象：1度以上甲肿；突眼；TSH？；偏胖；青少年 剂量：甲状腺片20-40mg/d=LT412.5-25-50?g/d（或更少或更多） 注意：几乎全程联用、早用（肥胖、甲肿、少年、突眼）、量大(甲减） 量小（高龄、心脏） 甲亢复诊调整剂量时应注意 感受：客观性、矛盾性、心理性 体征：甲肿变化、突眼变化、静息心率、体重变化、睡眠、脱发、月经 甲功：FT4：最及时；TSH最重要但是迟钝；FT3:年龄、缺碘、 血象：假性、真性、突发性、复杂性(其他血象） 肝功：药物肝、脂肪肝、乙肝，ALP\GGT\ALT\AST 注意：实际服用剂量、减少不必要联合药物、久未消失症状、新症状、 FT4/TSH正常低限、正常高限的内涵和趋势 停药依据 ① 症状消失 ② 眼征好转 ③ 甲状腺小 ④ 维持量小 ⑤ 激素正常 ⑥ 抗体消失 甲状腺：杂音、震颤、体积、质地、结节、甲功 年龄：青少年、结婚未孕、孕妇、中年、老年 药物治疗史：维持时间、维持剂量、有无复发 加碘盐对甲亢的影响 碘的需求：每日合成T4（碘占分子重量的65%），最低需碘75?g/d 碘的供给：WHO推荐成人碘摄入量150?g/d，孕妇200?g/d，碘化盐200?g/d 补碘意义；预防IDD，1990年2000万IDD，10亿人口生活在碘缺乏地区（中国占1/4） 甲功改变：甲亢发生率增加2-6倍，尤其是碘缺乏地区 病因变化：Grave’甲亢增多：病因存在，缺碘时甲亢不被暴露 碘甲亢增多：基因突变产生功能自主性甲状腺细胞、吸碘率低 结节性甲亢增多，尤其是碘缺乏地区，甲亢相对好治 腺体改变：体积变小、杂音减少、震颤不多 鉴别诊断：碘甲亢吸碘率低，停碘后6个月后可能恢复，对症治疗，忌放射性治疗 治疗反应：达标时间延长、维持量偏大、缓解率下降、复发率增加 一般规律：盐加碘后1-4年甲亢发生率达峰，以后下降10年后恢复，碘缺乏地区甲亢尤其增多 相应处理：对难治性甲亢限制碘盐摄入或将盐中碘挥发，治疗强度增加。 甲亢危象治疗 减少T4-T3转化的药物：丙基硫氧嘧啶200mg q6h po或胃管注入,1h后起效 抑制甲状腺素释放药：①10%GS 500ml+碘化钠0.25 ivgtt g12h ②复方碘溶液15-30gtt po qid*2周左右 抑制交