MAC的过去现状.docVIP

是否还要这样称呼基础麻醉 MAC的过去与现状——换名仅仅是因为麻醉技术的改进吗？【摘 要】从上世纪八十年代中期到2005年，历经二十多年，MAC的出炉和多次修正无不体现了社会进步、麻醉工作的艰辛和ASA的责任感和使命感。ASA的工作既规范了MAC的技术标准、为其准确定位，又为拒绝付费消除了障碍。当然，十几年来的临床实践同时也表明，如果管理不当，MAC期间同样可以引起死亡和永久性脑损害，给病人造成的损伤及其赔偿金额并不亚于其它麻醉方式。我们应当切记MAC所需的麻醉警示程度应达到顶点，而绝非是起点。“神经安定镇痛、基础麻醉、局麻强化、清醒镇静、门诊麻醉、手术室外的麻醉、诊室麻醉”等概念的使用，对临床工作和行业管理的利弊如何呢？它们能互相能函盖和代替吗？氯胺酮、异氟醚、咪唑安定、芬太尼、异丙酚等早就有了，药效也早已弄清，人们对抑制应激反应也早有足够的认识，为什么不在一开始就提出一个技术并不复杂的Monitored Anesthesia Care（MAC）、而偏要经过十几年的历程呢？而且为什么要叫MAC这么一个很难翻译的名子？ MAC的出炉仅仅是一个单纯的技术积累过程么？1．历史过程——医疗行政和技术的双重影响[1] 在美国劳力短缺加之需镇静的手术量的增加，导致了非麻醉专业人员从事一些麻醉工作的现象。直到1980年，中程度的麻醉叫做local standby anesthesia（麻醉前状态，中等以下镇静）时，The Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA，1982年制定的纳税平衡和财政责任法) 认为它不能完全规为医疗项目，故不能直接支付麻醉费用。尽管1982年，Health Care Financing Administration (卫生保健资金筹集署，现在是Centers for Medicare Medicaid Services，老年和公共医保中心) 在Medicare Carrier Manual （老年医保管理指南）规定对 standby anesthesia 应和其它麻醉一样付费，但ASA 还是于1986年用“monitored anesthesia care（MAC）”替换了“standby anesthesia”，明确指出MAC期间病人可能只接受局麻，而不接受任何麻醉，但医生要为病人提供除手术本身以外的包括生命征监测在内的各种医疗服务。最终TEFRA 和The Medicare Carrier Manual 形成共识： standby anesthesia 是一个完整的医疗服务分支并得到州下议院（The House of Delegates) 和经济委员会（Committee on Economics）的认可，要求像其它麻醉一样付费。 但直到上世纪90年代初期，有些付款人仍认为尽管改了名字，也不能完全归做医疗服务，他们在收费法律条文出台前自行决定“通常的”不需麻醉服务的诊断和治疗项目、细化拒绝付款的标准。究竟怎样的概念才能让医疗行政管理和医疗服务达到完美的统一呢？1998年, 时任ASA会长的William博士将MAC的概念作了进一步说明，并提交给经济委员会和外科麻醉委员会（Committee on Surgical Anesthesia）。经过长时间的热烈讨论，MAC的修改稿在州下议院出台并获通过。按照 Medicare 和其它健康维护组织的观点，单纯医生和病人的要求还不足以证明在特殊手术中为MAC付费是合理的。同年ASA修改了MAC的正式定义，强调麻醉医生是在主动地从事医疗活动，Committee on Economics主席Novak博士在其中使用了镇静的概念，那就是conscious sedation, MAC是要让病人保留气道保护和意识状态，它和全麻要不断地交替出现，用药后病人经常有可能丧失意识和气道保护能力，那么此时的MAC就被认为是全麻。至此，就MAC来讲，包括医疗和行政在内的3个特点已显露无遗：①麻醉医生主动提供的除手术本身以外的包括生命征监测在内的各种医疗服务；②其间病人可能接受麻醉，也可能只接受局麻，而不接受任何麻醉；③应按全麻付费。后来，在2002年规定对MAC要按新方案付费[2]；2003年Committee on Economics也提议对MAC做大手笔的修改（使之成为一种按麻醉性质收费的称呼），2005年再次强调MAC要按全麻收费。但不可否认，直到2006年，有些保险组织仍不愿意给镇静付费 [3]，看来让人们接受“镇静是MAC的内容之一”是何等的艰难。2. MAC的成熟和现代概念自上世纪八十年代中期后的十几年中，ASA在自身技术概念的层面上和实践要求上不断地对MAC的技术标准作出既符合麻醉专业特点又与医疗行政