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病程记录(龙海球)
龙海球 209548
病程记录
2008-10-30 12：00
本例特点：
1、患者，女性，45岁，急性起病，病程1天。
2、突发性左下肢肿痛，不能行走1天，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有疼痛，呈胀痛，行走呈间歇性跛行，无发热，无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
3、无胸闷气促，无视物不清及视物旋转，无蚁走感，无耳鸣听力下降，无构音不清饮水呛咳，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁。
4、查体： P：82次/分 BP：110/70mmHg，急性、疲乏、贫血貌，甲床及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。神经科情况：神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，无鼻唇沟变浅，露齿口角无歪斜，伸舌无偏斜，四肢肌张力正常，左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，四肢肌张力正常，肌力均Ⅴ级，双侧babinski征（-），颈无抵抗，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
5、患者于2月前出现不明原因月经增多，在我院妇产科就诊考虑：子宫功能性出血，经治疗后于本月12日停止出血，2月前有咯血1次病史。
6、门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。
综合上述特点，提出下列诊断意见：
一、左下肢静脉血栓形成
龙海球 209548
根据：1、患者，女性，45岁，急性起病，病程1天。2、突发性左下肢肿痛，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有胀痛，行走呈间歇性跛行，无发热，无咳嗽、咳痰。3、检查:左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。根据以上特点该病诊断明确。
二、急性左下肢淋巴管炎
根据∶1、患者，女性，45岁，急性起病，病程1天。2、突发性左下肢肿痛，左下肢肿痛首先自小腿部开始，逐渐向下波及足部，向上波及至腹股沟部，肿胀呈进行性加重，且伴有胀痛，行走呈间歇性跛行。3、检查:左下肢自腹股沟以下肿胀，呈非凹陷性，皮温稍增高，压痛明显，可考虑本诊断，但患者下肢肿胀部位边界清楚，局部肿胀明显，皮肤呈粉红色，高于周围皮肤，且患者无畏、寒发热。门诊行左下肢血管彩超：左下肢静脉血栓形成。故可排除该诊断。
三、贫血
根据：1、患者，女性，45岁，2月前出现不明原因月经增多，在我院妇产科就诊考虑：子宫功能性出血，经治疗后本月12日停止出血，2月前有咯血1次病史。入院时查体可见贫血貌、甲床及睑结膜苍白，故可考虑本病，可行血常规检查进一步明确诊断。
诊查计划：
1、急查血常规、临床生化、出凝血五项、
2、乙肝三对；血液流变学、血小板聚集率、生化全项。
3、心电图、胸片、腹部B超. 妇科B超。
龙海球 209548
治疗计划：
1、溶栓治疗。
2、抗血小板聚集。
3、活血化瘀、改善循环；
4、对症处理 。
吴海荣
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