瘘孔癌——继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨.docVIP

瘘孔癌 窦道 ——继发于慢性化脓性骨髓炎的扁平上皮癌的探讨 即使在抗生素疗法十分发达的今天，化脓性骨髓炎成为慢性化的的趋向是众所周知的事实，从难治性慢性化脓性骨髓炎的瘘孔、溃疡继发恶性肿瘤也时常见到。但是因为发病率低，进展比较缓慢，组织学上恶性度低，慢性炎症长期隐蔽，因而恶性化诊断有时会延迟。 过去，我院10年间治疗的瘘孔癌和癌前病变如表1所示。 临床资料 从2000年到2010年10年间，治疗的病例瘘孔癌15例（含癌前状态4例）男性14例，女性1例，男性占绝对多数。发病部位全部在下肢，股骨5例，胫骨8例，跟骨1例，足趾骨1例。血源性骨髓炎引起13例，平均年龄59岁，血源性骨髓炎发病时年龄最小8岁，最大19岁，平均12岁。诊断扁平上皮癌（含癌前状态）时最小年龄28岁，最大76岁，平均55岁。瘘孔持续的时间4-50年，平均 25年。扁平上皮癌确定前的主诉，渗出液增加 7例，疼痛9例，恶臭5例，肿瘤扩大1例。致病菌：无细菌生长3例，大肠杆菌4例，绿脓杆菌3例，金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌1例，奇异变形菌1例。原发病血源性骨髓炎13例，最初发病史均是金黄色葡萄球菌。X线拍片检查，全部病例以骨硬化、肥厚为中心，混杂骨缺损与骨破坏，2例有骨吸收。 手术治疗法：确定诊断后11例截肢，1例股骨癌前病变行病灶清除、带血管皮瓣移植，2年后癌化，行髋关节离断。1例跟骨瘘孔癌，行病灶清除，皮瓣转移，持续冲洗疗法。1例股骨按骨髓炎治疗冲洗，治疗无效，疼痛截肢。1例股骨病灶清除后炎症复发，截肢，截肢后病理检查为癌前病变。癌前病变4例，Grade1型7例，Grade2型1例，Grade3型2例，Grade4型1例。 预后 术后10年，6年，3年各死亡1例。2例死于肺转移，1例死因不明。12例仍生存。 典型病例展示 患者，69岁，男 16岁时患左股骨远端骨髓炎，先后6处切开排脓，瘘孔一直不愈。25岁时再次行病灶清除，死骨摘除，瘘孔间断复发排脓。35岁时骨髓炎再次发作，用中药换药。65岁（4年前）在我院治疗，瘘孔肉芽易出血，呈菜花状（图1），X光显示骨增生，硬化，局部缺损（图2），病理检查为癌前状态，行彻底的病灶清除及带血管皮瓣移植，川岛式持续冲洗术，瘘孔闭合出院（??3、4、5）。2年后炎症复发，再次形成瘘孔，瘘孔在大腿下部外侧，大小2*2cm，瘘孔恶臭，周边凹陷，有白色瘢痕状（图6）。查体：患者消瘦，中度贫血。 X线检查：股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏（图7），临床检查有中度贫血和炎症所见，脓汁细菌培养为大肠杆菌。入院行病理检查诊断为扁平上皮癌Grade2（图8）。 治疗经过：行股骨上部截肢，截除骨剖开可见大量炎症坏死肿瘤样病灶（图9、10），截肢残端病理检查仍有肿瘤细胞，第2次行髋关节离断，腹股沟淋巴结清扫。淋巴结术后病理检查为炎症，骨病理检查脉管内有肿瘤细胞，Grade2型，切口愈合。 图1 大腿外侧瘘孔边缘外翻，易出血的癌性肉芽。 图2 术前X光片，股骨下端硬化增生与缺损。 图3 术中所见，巨大的髓腔内骨增生，坏死，味恶臭 图4 病灶彻底清创后所见 图5 腓长肌外侧头肌皮瓣填充死腔，持续冲洗。小腿缺损区用中厚皮片覆盖 图6 入院大体，大腿前外侧瘘孔，每天有大量浑浊渗出液排出 图7股骨整体硬化，骨膜增生，肥厚，混杂骨吸收像，以瘘孔为中心有骨破坏 图8 左股骨中下段，（1）鳞状上皮癌浸润骨内。（2）浸润型鳞状上皮癌，脉管内可见癌栓。（3）鳞状上皮癌浸润骨组织 图9 截肢后局部大体照，显示肿瘤与增生灶形病灶存在。 图10 截肢后翻开皮肤的照片，所显示的肿瘤坏死病灶。 讨论 100多年前人们就知道慢性瘘孔和溃疡能成为癌的发祥地。1835年Hawkins最先报告火器伤性溃疡癌，1846年Dittrich最早报告继发于慢性骨髓炎的瘘孔的扁平上皮癌。从骨髓炎发生的扁平上皮癌频率一般认为是0.5%。1902年日本宫田最早报告，到1982年渡边进行总结，日本共报告100例。中国的情况如何，有待查证。 通常男性多。发病部位几乎全部为下肢，胫骨多于股骨，足趾骨、跟骨也有发生。骨髓炎发病时的年龄与一般血源性骨髓炎相同，年龄20岁以下占大半。外伤引起的瘘孔癌比较少见，多为外伤后经久不愈的瘘孔引起。癌的确定年龄为40岁以后，即所谓的癌年龄。到癌发生瘘孔持续存在的时间多半在20年以上，也有10年以下的病例。所以，癌的发生与瘘孔存在的时间没有绝对的关系。本组病例也是这种倾向。瘘孔癌发病时局部有比较典型的特征，出现疼痛，渗出液增加，恶臭，肿瘤形成及易出血。因此，慢性骨髓炎局部出现以上的情况就应该考虑恶性肿瘤的可能。 作为局部症状疼痛，几乎所有的病例都有疼痛，这种疼痛的特点是慢性，持续性，不能缓解骨深部疼痛，患者常常需要服用多种止痛药，甚至