骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗精选.ppt

3.皮下注射UFH 调整剂量皮下UFH是DVT长期治疗的有效方法，妊娠期DVT患者的长期治疗中人可考虑UFH。 * VTE长期治疗疗程 患者特征 治疗推荐 一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作DVT（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的有症状DVT） VKA治疗3月，优于短期治疗 首次发生的PE，一过性（可逆性）危险因素造成 VKA治疗≥3个月 首次发生的特发性DVT/PE，VKA治疗至少6个月到12个月 考虑无限期VKA治疗 DVT/PE合并癌症LMWH抗凝3-6个月* 推荐无限期治疗或直到癌症治愈 * 患者特征 治疗推荐 抗磷脂抗体阳性（APLAs）或具有两个以上血栓形成倾向因素（如同时具有因子V?Leiden和凝血酶原20210基因突变）患者首次发生DVT/PE VKA治疗12个月 建议VKA无限期进行抗凝治疗 首次发生DVT/PE伴下列情况：具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者，或因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平超过正常的第90百分位数VKA治疗6到12个月 建议VKA无限期持续治疗 发生两次以上客观证据证实的DVT/PE 建议VKA无限期持续治疗 * 3. 弹力加压袜或弹力绷带： DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。 * 2．抗凝药物： 2.1 普通肝素（UFH）： 静脉注射：仍是DVT首选的起始治疗之一。UFH的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全，最常用的监测方法是aPTT。每个实验室应使治疗后的标准化aPTT范围相当于amidolytic方法测定的抗Xa因子活性在0.3~0.7IU/ml的血浆肝素水平，对每日需要应用大剂量UFH不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量。不推荐反复间断静脉推注UFH，出血危险较高。 * UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。 * 皮下注射：皮下注射UFH 每日两次可作为IV UFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与I静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次IV 5000U，随后SC 17500U（2次/日）。应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。迄今还没有RCTs评估UFH或LMWH治疗上肢DVT的有效性和安全性。 * 2.2低分子肝素（ LMWH ）： 与UFH比较，LMWH药动学预测性更好，生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下表，不同LMWH之间疗效和安全性没有差异,不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 * 低分子肝素治疗VTE药物剂 量 1）依诺肝素100抗Ⅹa U/kg，Bid或 l mg/kg皮下注射，Bid 150抗Ⅹa U/kg，Qd 2）达肝素100抗Ⅹa U/kg，Bid 或 200抗Ⅹa U/kg，Qd 3）那屈肝素85抗Ⅹa IU/kg，Bid 或 0.01ml/kg，Bid * LMWH优于UFH，疗效相当。LMWH的主要优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所以节省费用。 肾功能正常者LMWH优于UFH；对于严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。 * 在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。一天两次用药的治疗范围是0.6~1.0IU/mL。LMWH每日一次的靶目标值不清楚，1.0~2.0IU/mL似乎是合理的。 应该与VKA重叠并监测INR。 * 2.3治疗疗程： LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗。对于大多数PE患者，长期治疗首选VKA。当VKA治疗有禁忌或合并癌症时，可采用UFH或LMWH。尤其是对于癌症患者，LMWH治疗（最长3-6个月）比VKA更有效，同样安全，而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据