研究生神经病学授课第4讲-脑出血20091029.pptVIP

第四节 脑出血cerebral hemorrhage 赵建国 2743 2858 zjg525252@163.com 一、 定义 指非外伤性脑实质内的出血。 占急性脑血管病30％左右。 发病率60~80/10万。 80%发生于大脑半球，脑干和小脑占20%。 1.临床特点 （1）中老年人，高血压病史； （2）动态下急性起病； （3）突发出现局灶性神经功能缺 损症状，血压升高明显，常 伴头痛、呕吐，意识障碍和 脑膜刺激征； （4）数分钟至数小时达高峰； （5）临床症状体征因出血部位及 出血量不同而异。 头颅CT： 1、确诊脑出血首选。 2、可显示出血肿部位、血肿大小形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。 3、血肿灶为高密度影，边界清楚；血肿被吸收后显示为低密度影。 4、血量估算： CT影像估算（多田氏公式）：出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数。 CT／MR检查均可提供确定的诊断。 基本治则： 1、脱水降颅压，减轻脑水肿； 2、调整血压，防止继续出血； 3、减轻血肿造成的继发性损 害，促进神经功能恢复； 4、防治并发症。 手术治疗： 1、尽快清除血肿、降低颅 内压、挽救生命； 2、尽可能早期减少血肿对 周围脑组织的压迫。 康复治疗 患肢功能位，危险期过后，及早进行肢体功能、言语障碍及心理康复治疗。 与出血部位、出血量及是否有合并症有关。 中至大量的脑出血，发病后1个月内死亡率约为30％～35％。 * * 情绪激动、体力过度等诱因 二、 病因及发病机理 高血压合并 细、小动脉硬化 脑淀粉样血管病 抗凝治疗 脑血管畸形 溶栓治疗 瘤卒中 血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时， 血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶 脑出血 三、 临床表现 2. 辅 助 检 查 头颅MRI 头颅CT 腰穿检查 其他 脑血管造影 头颅MRI： 1、急性期脑出血的诊断CT优于MRI,对幕下出血检出率优于CT。 2、MRI表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。 3、比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。 脑血管造影： MRA、CTA、DSA等可显 示脑血管的位置、形态及分布 等，并易于发现脑动脉瘤、脑 血管畸形及moyamoya病等脑 出血病因。 腰穿检查： 1、无条件行CT扫描者，可进 行腰穿检查协诊，阳性率 仅为60%。 2、出血破入脑室或蛛网膜下腔 时，腰穿可见血性脑脊液。 3、大量的脑出血或脑疝早期， 腰穿应注意诱发脑疝。 其他： 血、尿、粪常规； 血糖、肝功、肾功、凝 血功能、电解质及心电图 等检查。 四、 鉴别诊断 五、 治疗 手术治疗 内科治疗 康复治疗 亚 低 温 治 疗 止 血 药 物 调 控 血 压 脱 水 降 颅 压 一 般 治 疗 治 疗 起到脑保护作用。 亚低温治疗 一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。 止血药物 调控血压无一定标准，视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出 血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： 1、降颅压后，血压≥200/110mmHg应降压，使血压维持在略高于发病前水平； 2、血压＜180/105mmHg左右，暂时不必降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。 3、血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压。 4、血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 调控血压 1、甘露醇和速尿二者可以交替使用。用药中应监测肾功和水电解质平衡。 2、甘油果糖作用温和，无反跳现象，适用于肾功不全患者。 3、皮质类固醇不建议使用。 20％甘露醇125～250ml,Q6h/Q8h； 速尿20～40mg，iv； 20％人血清白蛋白50～100ml， ivdrip,Qd； 甘油果糖500ml，ivdrip,Qd/Bid。 脱水降颅压 1、卧床休息；2、保持呼吸道通畅；3、吸氧；4、鼻饲；5、对症治疗；6、预 防感染；7、观察病情；8、加强护理；9、维持水电解质平衡，均衡营养。 一般治疗 内 科 治 疗 六、预后