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合理应用抗生素 合理应用抗生素 常用抗菌药物的作用特点 合理应用抗生素的原则 抗菌药给药方案的选择 ?内酰胺类 青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3广谱、对绿脓杆菌无活性 4对绿脓杆菌有活性 5主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用 头孢菌素类： Ⅰ代 Ⅱ代 Ⅲ代 Ⅳ代 上世纪90年代以后Ⅲ代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等 头孢菌素各代性质比较 头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性： 4代3代2代1代 对肾的毒性： 4代3代 2代 1代 对G+菌的抗菌力: 3代4代≈2代 1代 对G－菌的抗菌力: 4代3代2代1代 其他?内酰胺类抗生素 1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺 2碳青霉烯类 3单环?内酰胺类 4氧头孢类 5 ?内酰胺酶抑制剂 影响β内酰胺类的作用有以下几方面 抗生素的浓度和所用剂量相关 抗生素渗透细胞膜的能力 对β内酰胺酶的抵抗力 和靶酶的亲和力 氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类 林可霉素类 四环素类 糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁 磷霉素 磺胺药 抗生素引起的副作用 过敏反应 对神经系统的反应 对血液系统的反应 对肾功能的影响 对肝功能的损害 对胃肠道反应 药物热 合理应用抗生素的原则 抗菌活性强（包括耐药菌株） 杀菌速度快 良好的药代/药效学特点： 靶组织分布浓度高 持久维持血药浓度高于致病菌MIC 达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值 预防并减少耐药产生 药敏试验的临床意义 高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效 临床如何选择抗生素 下呼吸道感染 CAP的诊断标准 ⑴ 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； ⑵ 发热； ⑶ 肺实质体征和(或）湿性啰音 ⑷ WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 ⑸ 胸部X线：片状、斑片状或间质性影 ※ 诊断： ⑴～ ⑷任何之一 ＋ ⑸ 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199） CAP住院患者的细菌学 CAP抗菌治疗一般原则 肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现 病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感 染，或作为混合感染病原体之一 由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首 选经验性治疗 根据病情轻重选择适当治疗药物 经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退 是否危重病人 HAP－定义 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 入院≥48 h 发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–96小时发生的肺炎 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内住院于急性病院2 d 居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 进行门诊血液透析 HAP: 早发性/迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系： 早发性的HAP 定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 迟发性的HAP 定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率 医院内肺炎病原 选择初始适当治疗应考虑的因素* 患者资料： 有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学*