加长型PFNA在股骨中上段长节段骨折中的应用 (2).ppt

加长型PFNA在股骨中上段长节段骨折中的应用 讲者姓名：李辉 病例资料 蔡某，女，71岁，因“跌倒致右大腿疼痛、活动障碍2+小时”于2014-11-08，14:11入创伤科病区。 查体：右髋部及右大腿压痛，活动障碍，被动活动疼痛剧烈，纵向叩击痛阳性，右下肢短缩; 初步诊断：1、右股骨股骨上段骨折；2、糖尿病（2型） 辅助检查：右股骨X片：右股骨上段骨折。 血糖：随机血糖13.86mmol/L↑ 血常规：白细胞数10.32G/L↑、中性粒细胞数9.46G/L↑ 中性粒细胞%91.7%↑、红细胞数3.28T/L↓、血红蛋白99g/L↓ 凝血象：D-二聚体6.3mg/L↑、尿常规：尿葡萄糖3+ 术前准备 入院后患者均予术前患肢侧胫骨结节牵引，并予消肿、止痛等对症处理。 积极行合并症及内科疾病的治疗，使身体状态尽快达到耐受手术及术后康复的要求。 术前对股骨干髓腔大小和长度进行测量准备，即摄患侧( 包括膝、髋关节)及健侧股骨全长X 线片，并在X 线片上测量股骨长度及股骨狭部髓腔直径，以准备内植物型号。 术前30分钟使用一线抗生素预防感染。 术前X线片 术前体表定位标志 （一）下肢牵引中立位确定三条纵轴线 （1）力线轴，腹股沟韧带内1/3点 与髌骨中点连线 （2）前外侧辅助切口轴线，正常髂 前上棘点与髌骨外侧缘连线 （3）切口轴线，股骨侧方正中线（图a）。 （二）进针点切口定位线 在髂前上棘垂线与大腿侧中线交点为中心稍偏后斜15°画一长3 cm的标志线（图b）。 （三）螺旋刀片切口定位线 以手术者的拇食指张大宽度来定位，即食指上触髂前上棘向下张开拇指，拇指与股骨外侧中线交点为螺旋刀片斜向上进入点，以此交点为中心点水平画一长2 cm的标志线（图c） 手术方法 1.全麻插管或腰麻+硬膜外联合麻醉后，患者仰卧于骨科手术床上，患侧臀部平卧或稍垫高，患肢中立位，同侧上肢置于胸前，下肢由助手进行牵引复位，维持良好对位、对线，防止骨折端过度旋转。 2.在大转子顶端以进针点切口定位线切开3 cm切口(肥胖患者可切口可适当延长)，大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，C臂X线机透视下插入导针。沿导针充分扩髓，旋入PFNA主钉或用锤子轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医原性骨折。 3.调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈中或中下半部分，但避免紧压股骨矩；主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，根据术前螺旋刀片切口定位线经皮潜行斜向内上切开2 cm，经过瞄准器插入保护套筒，而后经套筒插入股骨颈内导针至关节面下5 mm； 4.C臂X线机透视下证实位置满意，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。 5.安装远端瞄准器或透视下徒手打入远端锁定螺钉。拆除瞄准器，插入手柄后拧入尾帽，再次行正位、蛙式位透视证实位置满意后，牢固固定和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意后，冲洗并逐层关闭切口，放置橡皮引流片。 术后X线片 术后处理及康复治疗 1.术后老年患者及术前合并内科疾病患者均需心电监护24 h。 2.术后被动行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，每天3～4组，每组10～20次；主动行股四头肌等长收缩锻炼。术后3～4 d，待肿胀和疼痛减轻后，鼓励患者逐步增加髋、膝、踝主动伸屈锻炼及直腿抬高锻炼。 4.同时积极的术后镇痛管理，即术后4～5 h待麻醉开始消退时给予生理盐水100 ml+氟比洛芬50 mg，1天2次，持续1～2 d，序贯塞来昔布200 mg，1天2次，持续7 d，尽量使患者达到无痛或微痛状态下进行功能锻炼。 5.单纯骨折患者术后第4天即可扶拐下地，其他类型骨折应根据损伤程度、类型、患者年龄、肥胖程度，适当调整负重时间，从不完全负重至完全负重，循序渐进。 疗效评价标准 按Harris 评定标准，对髋关节功能进行评价。该标准从髋关节活动度、有无疼痛、步态、坐、上楼功能等方面进行评分，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度。其中0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～7分为重度疼痛，8～10分为无法忍受的剧痛。 出院后随访 术后1、2、3、6、9、12个月门诊随访，以后每年至少随访1次。随访内容包括门诊及影像学检查（股骨中上段或全长正、侧位X线片）。 需要注意的问题 一、手术时机的选择 研究认为24小时内急诊手术死亡率较高。目前多认为伤后72 h手术较为安全。在最初12-24 h内应该对于患者进行全面检查，对于异常情况予以纠正。其中包括血容量的补充，吸氧及原有疾患的相关药物治疗。与此同时，进行充分的术前计划和麻醉准备。 二、为什么在股骨中上段长节段骨折的治疗中选用加长型PFN