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中国心身健康量表问卷 Chinese Psychosomatic Health Scale, CPSHS 1.看报需要戴眼镜……………………………………………………□是 □否 2.我有胃痛……………………………………………………………□是 □否 3.眼肌经常疲劳………………………………………………………□是 □否 4.双手平行伸出时常有震颤…………………………………………□是 □否 5.眼睛经常疼痛………………………………………………………□是 □否 6.是否有发作性过度呼吸……………………………………………□是 □否 7.我有耳聋的毛病……………………………………………………□是 □否 8.皮肤常有糜烂、结痂或皮纹粗糙…………………………………□是 □否 9.常耳鸣………………………………………………………………□是 □否 10.嗓子有堵塞感…………………………………………………… □是 □否 11.我患过斑秃……………………………………………………… □是 □否 12.有游走性关节疼痛……………………………………………… □是 □否 13.有头昏、肢体发麻的感觉……………………………………… □是 □否 14.我时常咳嗽……………………………………………………… □是 □否 15.我有哮喘或发作性气喘的毛病………………………………… □是 □否 16.有反复的腹痛，便中带脓血或粘液…………………………… □是 □否 17.皮肤出现风疹块………………………………………………… □是 □否 18.即使吃得很饱，很快就会感到饥饿…………………………… □是 □否 19.眼睛经常模糊…………………………………………………… □是 □否 20.有呼吸困难、胸部紧缩感……………………………………… □是 □否 21.我有高血压病…………………………………………………… □是 □否 22.我所有的习惯都是好的………………………………………… □是 □否 23.我曾拿过别人的东西（哪怕是一针一线）…………………… □是 □否 24.有低血压………………………………………………………… □是 □否 25.吃饭肚子就发胀………………………………………………… □是 □否 26.常出现泛酸水…………………………………………………… □是 □否 27.我有时发怒……………………………………………………… □是 □否 28.有气喘、喘鸣的发作…………………………………………… □是 □否 29.痛经……………………………………………………………… □是 □否 30.有慢性关节疼痛………………………………………………… □是 □否 31.医生说我有慢性结肠炎………………………………………… □是 □否 32.看远方需要戴眼镜……………………………………………… □是 □否 33.我有恶心、呕吐的情况………………………………………… □是 □否 34.胸或心脏部位有阵发性疼痛…………………………………… □是 □否 35.我有心律不齐现象……………………………………………… □是 □否 36.过度肥胖………………………………………………………… □是 □否 37.我皮肤有肥厚性改变…………………………………………… □是 □否 38.有医生说过我有胃溃疡或十二指肠溃疡……………………… □是 □否 39.皮肤常有瘙痒…………………………………………………… □是 □否 40.我有牛皮癣（银屑病） …………………………………………□是 □否 41.有进食后即吐，又可进食的情况……………………………… □是 □否 42.我有胸闷的情况………………………………………………… □是 □否 43.有时我也说假话………………………………………………… □是 □否 44.我相信有人暗算我……………………………………………… □是 □否 45.全身肌肉经常疼痛……………………………………………… □是 □否 46.皮肤常出现疙瘩………………………………………………… □是 □否 47.有慢性腰背疼…………………………………………………… □是 □否 48.有皮肤过敏……………………………………………………… □是 □否 49.我胃经常不舒服………………………………………………… □是 □否 50.即使冬天我也易出汗…………………………………………… □是 □否 51.饭后或空腹时胃痛……………………………………………… □是 □否 52.常腹泻或拉肚子………………………………………………… □是 □否 53.有偏头痛………………………………………………………… □是