重大理赔案件申请问卷.docVIP

代理人展业问卷 保单号： 被保人： 人寿保险投保单、保单回执，是否由投、被保人亲笔签名 是：投、被保人亲笔签名 否：不是投、被保人亲笔签名 投保签单时是否当面见过被保人 是：投保签单时当面见过被保人 否：投保签单时没有见过被保人 人寿保险投保单上的询问是否详细询问投、被保人，并按投、被保人告知的实际情况如实反映在投保单上。 是：询问投、被保人并如实反映在投保单上 否：未询问投、被保人；请详细说明： 是否将保险责任、责任免除事项向客户口头、书面讲解。 是：保险责任、责任免除事项向客户口头、书面讲解 否：未将保险责任、责任免除事项向客户口头、书面讲解 投、被保人是否告诉您被保人在投保前有门急诊就诊、检查、住院、治疗等情况，您未反映在人寿保险投保单上 没有告诉我上述情况 告诉过我上述情况，请详细说明： 本人确认上述回答事项由本人亲笔填写，真实有效与事实相符。 签名 日期 客 户 问 卷 保单号： 投/被保人： 尊敬的客户，为了更快捷地处理本次理赔，请您本人亲自填写下列问卷： 1、人寿保险投保单是否由投、被保人亲笔签名 是：投、被保人亲笔签名 否：不是投、被保人亲笔签名，请详细说明： 2、投保时是否按照人寿保险投保单告知要求对所有事项如实告知，投保单的填写是否是您真实情况反映。 是：对所有事项均作如实告知，是真实情况反映 否：有未告知事项，现补充说明如下： 3、投保前有无在医院/诊所的门、急诊或住院部就医、检查、治疗、手术。 无：没有在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术 有：曾在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术情况，请详细说明： 4、投保时对曾在医院/诊所的门、急诊和住院部就医、检查、治疗、手术等情况告诉代理人（若第3项填“无”本项不需要回答） 是：告诉过代理人 本人确认上述回答事项由本人亲笔填写，真实有效与事实相符。 投/被保人签名： 日期： 见证人签名（代理人）： 日期：