多适应症的循证医学.ppt

AT1 和 AT2 受体的不同作用 ARB对AT1/AT2受体的选择性 LIFE （氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究） LIFE: 首要和次要终点 LIFE – 遗留的待进一步探讨的问题 VALUE NOD: 代文降低新发糖尿病危险 VALUE NOD: 对三种危险级别的新发糖尿病人 VALUE NOD: 降低高危患者NOD最显著 VALUE NOD的结论 SCOPE 心血管事件和总死亡率 Val-HeFT: 研究回顾 Val-HeFT: 因心力衰竭住院* 所有原因病死率和病残率联合终点 所有原因死亡率 ARB 对于房颤的作用 AF的流行病学 美国，近２５０万房颤患者 房颤发病率与年龄相关 －40岁以下的成年人，接近1% －40岁以上的成年人，为2.3% －65岁以上的老年人，则高达5%以上 老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的 ARB可使发生AF的相对危险度降低29％ （P=0.00002） LIFE试验 房颤未复发患者的Kaplan-Meier评估 （N=154) 代文在AF中的益处 AF预示心衰不良结局 AF的预测因子 缬沙坦组AF发生率显著降低37% 缬沙坦组AF发生率显著降低 结论 AF使心衰患者的预后进一步恶化 BNP水平和年龄是AF发生的强预测因子 缬沙坦可显著降低AF发生率达37% 区别于其他ARB的研究, 在心衰治疗（ACEI和β阻滞剂）基础上加用缬沙坦仍能对预防AF提供进一步的益处 ARB减少AF的可能机制 RAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构，抑制AF发生。 RAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积，限制和延迟心房的异常冲动，而减少AF的发生和持续。 ARB降低AF发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERP的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而 避免了心房电重构的发生。 心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。 研究证明，心房内压力增加，使心房肌AT1受体 mRNA上调，大大增强了血管紧张素Ⅱ在局部的作用，而血管紧张素Ⅱ 可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），ARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。 CHARM试验（坎地沙坦治疗心衰对病死率和病残率降低的研究） CHARM试验 OPTIMAAL氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较 5,477 例 (平均年龄 67.4岁)急性心梗和心衰或EF下降患者 接受氯沙坦 50 mg qd或者卡托普利 50 mg tid; 利于卡托普利组总死亡率无显著差异; 次级和三级终点无显著差异(心源性猝死或复苏停搏, 致死性或非致 死性心梗以及住院率); 卡托普利可明显降低CV死亡率，差别显著(P = 0.032); 氯沙坦因较好的耐受性，中止用药率较低(P 0.0001); ACEIs仍然是心梗后的一线治疗用药。 OPTIMAAL: 结果 VALIANT缬沙坦与卡托普利对急性心梗疗效的比较 针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者: 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险: 死亡 心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可 能增加不良反应。 临床意义: VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且耐受性显著优于 ACEI。 Blood pressures achieved in VALUE were substantially lower than those seen in most published studies. 1 Comparing entry blood pressure values is difficult because, except for the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), the studies listed on this slide had a washout period prior to study entry, while in VALUE most patients were “rolled over” from active treatment to the study protocol.2,3 Of the few studies reporting results in terms of blood pressure cont