zhou2慢性肾病的优化治疗策略 2.pptVIP

内 容 慢性肾脏疾病与心血管疾病密切相关 蛋白尿/微量蛋白尿—心、肾疾病治疗的靶点 ACEI全面干预肾脏事件链 指南指导实践，信心源于证据 轻度肾功能不全即可显著增加心血管死亡率和发病率 Angiotensin II Plays a Central Role inOrgan Damage 内 容 慢性肾脏疾病与心血管疾病密切相关 蛋白尿/微量蛋白尿—心、肾疾病治疗的靶点 ACEI全面干预肾脏事件链 指南指导实践，信心源于证据 肾脏事件链上发生的并发症和死亡 肾脏疾病与高血压治疗的核心观念 全身血管内皮细胞受损的重要标志 肾脏受损的最早期、最敏感的指标 冠心病的独立预测因子和危险因素 蛋白尿的双重含义 MAU: 心血管疾病的危险因素 蛋白尿和心血管疾病 CKD患者蛋白尿的控制 血压正常的肾病病人 24小时尿蛋白1g 病理类型 ORG IgAN、HSPN MN FSGS ＬＮ 病理表现 肾小球肥大 血管病变：TMA 内 容 慢性肾脏疾病与心血管疾病密切相关 蛋白尿/微量蛋白尿—心、肾疾病治疗的靶点 ACEI全面干预肾脏事件链 指南指导实践，信心源于证据 慢性肾脏疾病不同时期的危险因素 血压下降与蛋白尿水平下降独立相关 为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用 ACEI/ARB CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR? 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用 ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制 减轻肾小球高滤过、高灌注、高压力 非压力依赖作用 抗增生 减少AngII对足细胞的不良作用 抗细胞肥大及致纤维化作用 目标和基本原则 治疗目标 尿蛋白 1g/d 130/80 mmHg 尿蛋白1g/d 125/75 mmHg 治疗原则 早期 足量 降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量 大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加 长期 阶梯降压 收缩压不低于110 mmHg 延缓CKD进展至ESRD的关键 降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 减少蛋白尿的靶目标值 靶目标值 糖尿病肾病＜0.6g/天 非糖尿病肾病＜0.3-1.0g/天 部分缓解 蛋白尿减少至2.5g/天 完全缓解 蛋白尿＜0.3g/天 蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗 CKD病人高血压的控制状态 BP充分控制37％ 非糖尿病CKD ： 血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg，仅27%140/90 mmHg， 糖尿病肾病： 血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85 mmHg 48%的病人仅用一种降压药物 蛋白尿水平下降一半ESRD危险性下降61% ACEI干预肾病事件链的证据 ROAD 研究 研究目的： 将ACEI或ARB逐步加量至可以耐受的、最大程度减少蛋白尿的剂量能否进一步改善肾脏预后 研究设计： 前瞻性、随机、对照、开放、终点分析设盲研究（PROBE） 主要终点： 血肌酐倍增，ESRD或死亡 次要终点： 尿蛋白排泄率，肾功能下降速度（eGFR, Ccr） ROAD 研究: 病人和干预 贝那普利 (10mg/d)； 贝那普利 (10-40mg/d)； 氯沙坦(50mg/d)； 氯沙坦(50-200mg/d) ROAD 研究: 试验流程 ROAD结果：最佳抗蛋白尿剂量 氯沙坦 100mg 57% 150mg 14% 200mg 11% 200mg 4% 无反应 7% ROAD结果 　　　该研究显示，对RAS阻断剂的抗蛋白尿作用存在个体差异，大约60％慢性肾脏病患者口服双倍剂量（贝那普利20mg/d，氯沙坦100mg/d）的RAS阻断剂能够达到最佳抗蛋白尿效果。在此范围内提高剂量并未增加主要不良事件的发生率。 ROAD 研究：结论 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点 伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病CKD患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或氯沙坦能较常规剂量更有效地改善肾脏预后 ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 ACEI能否用于Scr≥3mg/dl的患者 最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用 贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全 的有效性和安全性研究(ESBARI) 试验设计 对象：非糖尿病慢性肾病（CKD）病人，Scr1.5～5mg/dl 方法： 第1组 Scr 1.5～3.0mg/dl，贝那普利