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血流动力学与氧输送监测 天津市第一中心医院 ICU 王永强 基本定义： 血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 概 述： 血流动力学监测应用于临床已有多年的历史。可以说，从根据血压来了解循环系统的功能变化就已经开始了应用血流动力学的原理对病情的变化进行监测。自1929年始，右心导管的技术逐步发展，临床上开展了中心静脉压力及心内压力的测定和“中心静脉血氧饱和度”的测定。 在血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz catheter）的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。近年来，血流动力学监测方法正在向无创性监测发展。无创性监测由于其操作简便、安全和可重复性，正在被越来越多的临床工作者所接受。 例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学不容忽视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以对病情演变进行更为精确的监测。 肺动脉漂浮导管的应用（Swan—Ganz导管） 肺动脉漂浮导管由Jeremy Swan和William Ganz等人设计并引入临床应用，所以称之为Swan-Ganz导管。 主要特点： 导管远端有一球囊，充气后有类似船帆的作用，能使导管在血管或心腔内顺着血流的方向漂浮前进； 插管时不需要精湛的插管技术，一般医生经过短期训练既可操作； 不需在X线透视下确定导管远端位置，可在无X线设备的地方使用； 导管远端球囊充气后，远端被包埋在柔软的球囊内，进管时及少激惹心腔内膜敏感部位，诱发心律紊乱非常罕见。 标准型7Fr的Swan-Ganz导管可插入长度为110cm，是不透X线的导管。由导管顶端开始，每隔10cm标有明确的标记。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊，充气后的气囊基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口。气囊的后方有一快速反应热敏电极，可以快速测量局部温度的变化。导管共有四个腔，包括顶端开口腔（用于测量PAP或PAWP）、近端开口腔（位于距远端30cm的导管侧壁上，如导管远端位于肺动脉内，此腔可用于测量CVP或RAP）、气囊腔和热敏电极腔（用于测量CO）。 一、应用指征 Swan-Ganz导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。 Swan-Ganz导管的适应证包括： 危重病人补液治疗的监测； 休克诊断和治疗的监测； 顽固性心衰治疗的监测； 病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测； 急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测； 急性无尿性肾功能衰竭一般治疗及透析治疗过程的监测； 高危险性外科手术病人术中术后的监测； 急性心肌梗塞诊断和治疗的监测； 严重创伤病人监测； 其他。 但因为Swan-Ganz导管是一种监测手段，所以应用Swan-Ganz导管在更大程度上取决于临床医师对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力，重要的是明确应用目的，综合各方面的因素，权衡利弊，全面分析。 Swan-Ganz导管的绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。 有下列情况时慎用Swan-Ganz导管： 急性感染性疾病； 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎； 心脏束支传导阻滞;尤其是完全性右束支传导阻滞； 近期频发心律失常，尤其是室性心律失常； 严重的肺动脉高压； 活动性风湿病； 各种原因所致的严重缺氧； 严重出血倾向； 心脏及大血管内有附壁血栓； 疑有室壁瘤且不具备手术条件者。 二、置管方法 1.插管前准备 首先要掌握应用Swan-Ganz导管的适应证，明确需要通过Swan-Ganz导管解决哪些方面的问题。要尽可能的了解病情的发展变化，了解药物过敏史，监测出凝血功能。操作者应熟练掌握中心静脉插管技术，熟悉心脏及其大血管的走行，熟悉Swan-Ganz导管的结构特点，能够识别在插管过程中导管经过不同部位时压