肝炎重症化防治研究进展桂林发表版080921汇.ppt

乙型肝炎重症化防治研究进展 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 国家感染病学重点学科 乙型肝炎重症化研究的必要性 出生率高峰期的感染人群（含重症化病人）不断进入发病期 大多数感染病科住院病人中CHB占80%以上，高黄疸的重症化比例可达70%以上 民众饮酒和用药频率增加，均为CHB重症化促发和加重因素 OTLx者中大部分属ALF和CLF病人，移植前后大量内科问题仍待解决 NAs停药所致肝炎突发已成为重型肝炎的重要原因 交叉耐药的防治将成为失代偿性肝硬化病人亟待解决的课题 感染病专科分院感染病研究所研究策略 肝炎重症化 内 容 APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识 发病机制研究进展：病毒因素 发病机制研究进展：宿主因素 治疗：综合对症和抗病毒治疗 总结和展望 APASL慢加急性肝衰竭（ACLF）共识 图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及症状图解 APASL慢加急性肝衰竭共识仍未出台：问题 参加人员缺乏代表性（如我国参与不多） 有关ACLF定义和分型诊断中尚存在众多争议，包括原有肝病程度、起病时间、T.Bil和PTA水平等，尚未达到共识 ACLF不可能与其他肝衰竭割裂开来研究 慢性肝衰竭（CLF）分型是否应当设立？ 有急性必然有慢性，二者都是客观存在的实体 如果不设立易误将其归入肝衰竭的其他分型（如ACLF） 设立CLF分型有助于保持肝衰竭的完整性 表 肝衰竭的分型 Classification of Liver Failure Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar – encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity in patho-physiol. disturbance 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） 发病机制研究进展病毒因素 病毒因素与重症化关系的证据 长期随访证实HBV DNA水平与重症化关系密切 已证明核苷类防治乙型重型肝炎有效 经证实HBV基因型和基因变异与重症化相关 在免疫抑制诱导性急性肝衰竭中发现HBV过度复制加宿主免疫麻痹 HBV基因型和基因变异与重症化的关系 HBV前C/C基因变异 PreS2变异 HBV基因型 - C型比B型更容易引起严重的肝损害 - Bj亚型在重型肝炎患者中更为常见 图 暴发性肝炎（FH）和急性自限性肝炎的组成情况 急性HBV感染的影响因素 年龄34岁，年龄大者易发生重症化，且男性比女性少见 Bj亚型多见，Ae亚型少见 HBeAg（-）多见，HBeAg（+）少见 G1896A变异、或G1762T/G1764A共变异多见 总胆红素10mg/dl多见 急性HBV感染的结局 急性HBV感染后，HBV持续感染少见（13%） HBV/Ae亚型感染者比其他亚型感染者更容易发生持续感染 医院内感染者更易发生暴发性临床结局 特殊重型乙型肝炎发病机制----免疫抑制诱导性急性肝衰竭（纤维淤胆性肝炎） 引起严重全身性免疫抑制的情况 器官移植而使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢菌素A（CsA）等强力全身免疫抑制剂时 淋巴瘤接受免疫重建治疗 AIDS终末期全身免疫系统功能崩溃时 因患急性淋巴母细胞性白血病等恶性肿瘤而接受全身高强度化疗时 其他可引起全身免疫抑制的情况 发病机制 严重全身免疫抑制是FCH/免疫抑制诱导性急性肝衰竭发生的必备前提 HBV的直接致肝细胞病变作用是本病发生的最主要的机制 - HBsAg和HBcAg的直接致细胞病变作用 为什么处于免疫耐受期的HBV携带者无上述病变过程？ 免疫耐受≠免疫麻痹 免疫耐受：病毒与宿主处于相互制约和平衡状态 免疫麻痹：宿主