术中血流动力学与容量治疗 51p.pptVIP

* 。。。。。。 容量治疗 血管内容量丢失的原因： 每日正常生理需要量 术前禁食 麻醉期间液体再分布 麻醉药物及血管扩张药导致的血管扩张 术中失血 扩容的指针 血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等） 充盈压（中心静脉压（CVP）/右房压（RAP）、肺动脉嵌压（PAOP））降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（SV）、心输出量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）的降低（如果不是败血症） 扩容 注意 在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液体治疗也是适应症 低血容量治疗的一般程序 1. 首先目标：循环血容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐 可能用于容量治疗的溶液 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶体液 扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短 0.8L 0.2L 组织间隙 血浆 晶体液1L 输注晶体液后的液体分布 大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 胶体液 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏、价高 不同液体输注后体内分布容积的变化 分布 5%葡萄糖 0.9%NaCl 胶体 血管内 ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ 组织间隙 ↑↑ ↑↑ ---- 细胞内 ↑↑↑ ↑ ---- 不同液体容量效力的比较 扩容剂的使用指南 为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍 液体给予的速度和量取决于临床状况 扩容剂的使用指南 在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估 在某种特定的情况下，可能需要更多的容量 第二目标：保持血氧携带能力 1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值） 2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液(如万汶） 输血指征 美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L 卫生部输血指南（2000年） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量30%血容量，可输入全血 补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。 根据需要补充血小板制剂。 应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞。 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 术中凝血机制障碍的原因 大量失血后凝血因子和血小板减少 血液稀释后凝血因子和血小板减少 抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等 低温对凝血机制的影响 胶体的影响：种类、剂量 扩容治疗的预期反应 降低心率 增加CVP、PAOP 增加SV/SI、CO/CI 增加SvO2 增加BP 提高意识水平和尿量 扩容治疗的预期反应 酸碱平衡 电解质平衡 正常凝血功能 尿量增加 四肢皮肤温度 提高意识水平和尿量 谢谢！！ * * * * * * * * * * 之所以需要如此大量的液体是因为第三间隙所蓄积的液体不能为淋巴循环所吸收，后者的速率已达到极限，应用再大量的晶体液也无法重建正常的微循环灌注。且大量晶体的输入，观察到脏器的微血管处于抑制状态。微血管及肝损害的持续性有可能是出血性休克继发脏器衰竭的基础。 *  血液动力学指标与容量治疗 血容量的监测 无创监测的指标与意义 心率： 无创血压： 氧饱和度： 尿量： 超声心动图 四肢的颜色和温度： 漂浮导管有创监测指标 直接指标 – 右室舒张末容积（EDV） – 右室射血分数（RVEF）