专家共识糖皮质激素治疗肾.pptVIP

糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识 泸州医学院附属医院肾病内科 刘 建 糖皮质激素的生理作用 糖代谢 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应 蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 脂肪代谢 促进脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量 水和电解质代谢 糖皮质激素的药理作用(1) 抗炎作用--药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成 糖皮质激素的药理作用(2) 免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理，减弱对抗原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展 抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度 动物实验:小剂量抑制细胞免疫；大剂量抑制体液免疫 糖皮质激素的药理作用(3) 抗休克作用 扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力 糖皮质激素的药理作用(4) 其他 刺激骨髓造血功能，增加红细胞和血红蛋白含量 改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多 大剂量激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞； 大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡 糖皮质激素的副作用 肾上腺—萎缩 代谢—糖尿病， Cushing’s综合征，脂代谢异常 心血管系统—高血压 、血栓形成、血管炎 消化系统—消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统—行为、认知、情绪改变 免疫系统—广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统—骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞 肾脏—排钾、保钠 皮肤—痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 眼—青光眼，白内障 糖皮质激素的作用机理 1 经典途径（基因调控途径） （1）直接途径 （2）间接途径 2 GC-GR复合物介导的非基因作用 3 细胞膜受体介导的生化效应 4 大剂量激素与低亲和力受体 常用糖皮质激素的特点 糖皮质激素的应用方法 口服用药：清晨顿服 泼尼松(龙) ≤1mg/kg (最大剂量80mg/d) 甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 静脉用药： 严重水肿患者 病情严重患者：冲击治疗 激素治疗反应的判断 在NS时，根据患者尿蛋白的变化判断治疗反应 激素敏感： 足量激素治疗8周内连续三天尿蛋白0.3/d；FSGS：16周 激素依赖： 减量过程中或停药2周内复发，连续2次以上 激素抵抗： 足量激素治疗8周或FSGS 16周无效 糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用 原发性肾小球疾病 MCD、FSGS、MN、MPGN、MsPGN、新月体肾炎 继发性肾小球疾病 LN、系统性血管炎 肾小管-间质疾病 特发性急性间质性肾炎、药物所致的急性小管间质肾炎 肾移植排异反应的防治 原发性肾小球疾病 MCD治疗 儿童MCD-NS： 泼尼松(龙)60mg/m2/d(≤80mg/d)或甲泼尼龙 48mg/m2/d 4-6w后改为隔日40mg/m2或甲泼尼龙 32mg/m2 4W后每月减少隔日剂量的25%，总疗程6月以上 成人MCD 泼尼松(龙)1mg/kg/d(≤80mg/d)或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d × 8W，或 12-16W 完全缓解2W后开始减量，5%-10%原剂量/2W 泼尼松5-10mg或甲泼尼龙 4-8mg qd或qod维持 疗程≥4-6月 原发性肾小球疾病 FSGS治疗 表现为NS者，治疗参照MCD，但维持时间可延长 单纯激素治疗疗效有限，部分和完全缓解率仅15%-40%，中位数缓解时间3-4月 对激素依赖或反复复发者，加用免疫抑制剂 原发性肾小球疾病 MN治疗 单纯激素治疗常常无效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂 严重NS、肾功能减退时使用激素，泼尼松(龙)0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.4-0.8mg/kg/d 取得完全或部分缓解后减量，疗程≥6-12月 原发性肾小球疾病 MPGN治疗 激素和免疫抑制剂疗效不肯定 目前无统一的治疗方案 激素可能对改善I型MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童 原发性肾小球疾病 IgA肾病的治疗