营养指南解读(讲义设计版)-.pptVIP

营养指南的解读与实践 南方医院神经内科 吴永明 营养方案制定流程 一、营养风险筛查 ASPEN 神经系统疾病营养支持操作规范共识 解读与实践：营养风险筛查 A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 营养风险筛查 《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。 二、营养途径选择 危重病人营养支持指导意见2006 解读与实践：临床营养支持途径 肠外营养 非生理途径 （PN） 无药理作用 开始条件低—血流动力学稳定 肠内营养 生理途径 （EN） 有药理作用 开始条件高—血流动力学稳定 +肠道功能恢复 肠外 Vs 肠内 EN能够增加病死率 肠外 Vs 肠内 PN增加感染并发症 肠外 Vs 肠内 亚组分析发现EN增加病死率的原因是延迟EN 肠内营养的意义 肠外营养禁忌证 --早期复苏阶段，血流动力学不稳定 --严重肝衰竭，肝性脑病 --急性肾衰 --严重高血糖难以控制 肠内营养禁忌证 --肠外营养的禁忌证 --肠道功能未恢复，不耐受肠内营养 --胃肠道大量出血 无禁忌证，尽早开始 三、肠内营养开始时间 ASPEN 神经系统疾病营养支持操作规范共识 解读和实践：营养开始的时机 解读和实践：营养开始的时机 四、计算能量与基本底物供给 背景与证据： 意义：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。 ASPEN：2002年推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化。 我国：推荐根据患者病情轻重调整 重症患者（GCS≤12分或APACHEⅡ16分）应激期降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。 轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。 指南意见： 轻症非卧床患者：25～35 kcal/kg/d，糖脂比=7:3～6:4，热氮比=100～150:l。 轻症卧床患者：20～25 kcal/kg/d，糖脂比=7:3～6:4，热氮比=100～150:1 重症急性应激期患者：20～25 kcal/kg/d，糖脂比=5:5，热氮比=100:1(D级推荐)。 过度营养 3、热氮比 标准的肠内营养制剂热氮比高，因此应评估补充蛋白有否足够，对于BMI30的患者，每天应需要1.2-2.0克蛋白质/实际体重/d。或热氮比70-100:1。 白蛋白、前清蛋白、CRP、转铁蛋白均不能作用补充蛋白的生化指标 五、肠内营养配方选择 ASPEN ASPEN 神经系统疾病营养支持操作规范共识 胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方(D级推荐)，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推荐)。 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方(D级推荐)。 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方(D级推荐)。 限制液体入量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)。 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方(D级推荐)。 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方(B级推荐)。 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方(缓慢泵注，B级推荐)。 病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择(D级推荐)。 肠内营养配方的种类 整蛋白标准型配方：适合健康人群。 疾病适用型配方：适合特殊疾病营养需求。 糖尿病适用型配方：具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。 高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度。 在营养配方中加入可溶性膳食纤维能增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，并减少腹泻； 加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。 血糖增高患者的营养配方 2005年Elia等对涵括784例糖尿病患者的23项临床研究进行了Meta分析，结果表明糖尿病适用型配方有助于餐后血糖改善。神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方。 另有研究证实，改变营养制剂输注(肠内持续缓慢泵注)方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉