产前出血定稿.pptVIP

产前出血 石家庄市第三医院 产科 王艳丽 产前出血 产前出血：是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。 产前出血的原因 1、孕妇受到创伤、催产过度、难产、子宫接受过手 术、多胞胎、羊水过多、胎位不正等，都容易造成 产前出血。 2、孕妇本身出现下列问题，也容易导致产前出血：出现阴道疾患，如阴道外伤、静脉曲张破裂；胎盘及子宫出现异常的情况，例如子宫破裂，子宫颈糜烂或肿瘤；患血液病等。 3、前置胎盘和胎盘早期剥离是最常见的原因。 前置胎盘 概述 前置胎盘 (placenta prevail)是指胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率为1:55～1:200，多见于经产妇，尤其是多产妇。 病因 前置胎盘的病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 　　1、子宫内膜病变及发育不良：据统计85-95%为经产妇，如人工流产、剖宫产、多产或子宫内膜感染等因素，使子宫蜕膜血管发育不全； 2、受精卵发育迟缓； 　　3、胎盘发育异常：如多胎、局部或全身营养不良、副胎盘或膜状胎盘等； 　　4、宫腔形态异常； 　　5、其他：有认为吸烟和吸毒引起胎盘血流减少、缺氧而代偿性增大。 分类 根据胎盘边缘与子宫颈内口关系，可分为3类： 　　1、完全性前置胎盘(complete placenta prevail)，又称中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖子宫颈内口； 　　2、部分性前置胎盘(partial placenta prevail)，胎盘部分覆盖子宫颈内口； 　　3、边缘性前置胎盘(marginal placenta prevail)，胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子宫颈内口，包括低置胎盘，即胎盘边缘距内口不足7cm。 临床表现 典型症状是孕晚期或临产时无痛性、无诱因的反复阴道出血。可分为完全性，出血早可在孕20-30周左右开始；边缘性，多在孕36周以后或临产时；部分性介乎两者之间。少数特例孕期均无出血，需注意合并胎盘严重粘连或植入可能。查体时，病人贫血面容与出血量成正比，如胎盘位于前壁，可在耻骨联合处听到与母体脉搏一致的胎盘杂音。常伴有胎位异常如臀位，头先露时往往头高浮不入盆。 诊断 （一）病史　妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，即可疑为前置胎盘，如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 （二）体征　根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克，腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧，发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者，有阵发性宫缩，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。 （三）阴道检查　一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，避免任意行颈管内指诊，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确或流血过多即无必要作阴道检查。现采用B型超声检查，已很少作阴道检查。 （四）超声检查　B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置，并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，并且可以重复检查，近年来国内外都已采用，基本取代了其他方法。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血症状，28周前不作前置胎盘的诊断。 （五）产后检查胎盘及胎膜　对产前出血的病人，分娩时应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。 鉴别诊断 妊娠晚期出血主要与胎盘早期剥离鉴别，其他原因发生的产前出血如帆状胎盘血管前置而破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌，结合病史通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。 治疗 前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。 （一 ） 期待疗法 　妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。 1．绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。 2．抑制宫缩，舒喘灵2.4-4.8mg，4-6小时一次，宫缩停止后给予维持量。 3．纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/日，